- 目錄
有哪些制度
醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與獎懲制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障患者安全、提升服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通常包括以下幾個(gè)方面：
1. 報(bào)告機(jī)制：建立全面的報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)員工上報(bào)任何可能導(dǎo)致患者傷害或潛在風(fēng)險(xiǎn)的事件，無論大小。
2. 保密性：確保報(bào)告者的身份和報(bào)告內(nèi)容得到嚴(yán)格的保密，消除報(bào)告者的后顧之憂。
3. 分析評估：對收集到的報(bào)告進(jìn)行詳細(xì)分析，找出問題根源，提出改進(jìn)措施。
4. 獎勵(lì)政策：對主動報(bào)告并積極參與改進(jìn)的員工給予表彰和獎勵(lì)，以激發(fā)積極性。
5. 懲戒措施：對于因疏忽或違規(guī)行為導(dǎo)致不良事件的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)，需實(shí)施相應(yīng)的紀(jì)律處分。
內(nèi)容是什么
在實(shí)施這些制度時(shí)，應(yīng)注重以下要點(diǎn)：
1. 報(bào)告流程應(yīng)簡單易行，確保員工能夠快速、方便地提交報(bào)告。
2. 分析評估應(yīng)由專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，確保公正、客觀，并基于事實(shí)證據(jù)。
3. 獎勵(lì)制度需公平透明，獎勵(lì)不僅限于物質(zhì)，也可以是職業(yè)發(fā)展機(jī)會或公開認(rèn)可。
4. 懲戒措施應(yīng)以教育為主，旨在改正行為，而非單純懲罰，同時(shí)要防止過度懲罰導(dǎo)致的掩蓋問題現(xiàn)象。
注意事項(xiàng)
1. 制度執(zhí)行時(shí)，需保持靈活性，考慮到具體情況，避免一刀切。
2. 定期評估和調(diào)整制度，以適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的變化和員工的需求。
3. 加強(qiáng)培訓(xùn)，確保員工了解報(bào)告流程和獎懲規(guī)定，理解其重要性。
4. 強(qiáng)調(diào)文化氛圍建設(shè)，鼓勵(lì)開放溝通，減少因恐懼懲罰而產(chǎn)生的隱瞞行為。
5. 落實(shí)反饋機(jī)制，讓員工看到報(bào)告的實(shí)際效果，增強(qiáng)其參與度。
醫(yī)療安全不良事件報(bào)告和獎懲制度的目標(biāo)是建立一個(gè)安全、開放的學(xué)習(xí)環(huán)境，通過持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全。
醫(yī)療安全不良事件報(bào)告、獎懲制度范文
第1篇 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告、獎懲制度
一、醫(yī)療安全(不良)事件的定義及范圍
是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件:
(一)醫(yī)療事件主要是指:醫(yī)療診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長或住院費(fèi)用增加等事件,包括:誤診誤治、麻醉、手術(shù)、導(dǎo)管/介入意外、其他。
(二)藥品事件主要是指:在管理及調(diào)劑藥品時(shí)出現(xiàn)的不良事件及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等事件,包括:藥品管理應(yīng)用、藥品調(diào)劑分發(fā)、藥品不良反應(yīng)/事件、其他。
(三)護(hù)理事件主要是指:病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關(guān)的護(hù)理意外事件,包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導(dǎo)管意外、約束意外、轉(zhuǎn)運(yùn)意外、輸液不良反應(yīng)、其他。
(四)醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件主要是指:在輔助檢查過程當(dāng)中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件,包括:標(biāo)本采集、功能檢查、醫(yī)學(xué)影像、放射安全、其他。
(五)輸血事件主要是指:在輸血過程中因操作或記錄及嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)等事件。
(六)醫(yī)院感染事件主要是指:在院內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重感染等事件。
(七)醫(yī)療器械事件主要是指:因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害等事件。
(八)綜合事件主要是指:在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中發(fā)生的其他不良事件,包括:查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運(yùn)送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全(不良)事件分級
(一)警告事件(ⅰ類)——非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
(二)不良事件(ⅱ類)——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害
(三)未造成后果事件(ⅲ類)——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí),但未給患者與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
(四)隱患事件(ⅳ類)——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患,未形成事實(shí)。
三、醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告及處理程序
(一)各科室、部門將醫(yī)療安全(不良)事件按事件屬性分別上報(bào)至相應(yīng)職能部門,醫(yī)療相關(guān)不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)部;護(hù)理相關(guān)不良事件上報(bào)護(hù)理部;感染相關(guān)安全不良事件上報(bào)感染管理科;藥品相關(guān)不良事件上報(bào)藥劑科;器械相關(guān)不良事件上報(bào)器械科;設(shè)備相關(guān)不良事件上報(bào)設(shè)備科;設(shè)施相關(guān)不良事件上報(bào)總務(wù)科;治安相關(guān)不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進(jìn)行處理及網(wǎng)絡(luò)上報(bào),各科室、部門做好上報(bào)記錄登記。
(二)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件時(shí),醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施,防止損害擴(kuò)大外,應(yīng)立即向所在科室主任報(bào)告,同時(shí)按上述規(guī)定程序上報(bào)相關(guān)職能部門。
(三)各職能部門接報(bào)告進(jìn)行調(diào)查核實(shí),按事件性質(zhì)提出處理意見并將處理意見反饋至各相關(guān)科室,重大事件上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。
(四)各相應(yīng)職能管理部門每季度將上報(bào)到本部門的醫(yī)療安全(不良)事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并于次月10號前報(bào)質(zhì)管辦統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院質(zhì)管辦應(yīng)針對全院上報(bào)的醫(yī)療安全(不良)事件進(jìn)行季度分析,并召開一次評估總結(jié)會議,分析結(jié)果及時(shí)反饋各職能部門,保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
(五)如醫(yī)療安全(不良)事件涉及2個(gè)或2個(gè)以上部門,由各科室將醫(yī)療安全(不良)事件分別報(bào)告相關(guān)的職能部門,由相關(guān)職能部門共同協(xié)調(diào)解決,必要時(shí)上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)組織召開部門間聯(lián)席會議。
四、上報(bào)方式及時(shí)限
(一)書面報(bào)告
警告事件(ⅰ類)、不良事件(ⅱ類)發(fā)生后立即報(bào)告相關(guān)職能部門,且24小時(shí)內(nèi)完成分析報(bào)告表交相關(guān)的職能部門;未造成后果事件(ⅲ類)、隱患事件(ⅳ類)發(fā)生后立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人,并48小時(shí)內(nèi)完成分析報(bào)告表交相關(guān)的職能部門。
(二)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)
各科室利用我院醫(yī)療安全(不良)事件上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
(三)緊急電話報(bào)告
在醫(yī)療安全(不良)事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況時(shí)使用,并隨后履行書面補(bǔ)報(bào),夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員,電話號碼:。
五、醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告的自愿性、保密性、非懲罰性
(一)自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與(或退出)的權(quán)利,提供信息報(bào)告是報(bào)告人(部門)的自愿行為。
(二)保密性:報(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告,相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。
(三)非懲罰性:報(bào)告內(nèi)容不作為報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù),也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件獎懲
每月由質(zhì)管辦對不良事件和安全隱患報(bào)告例數(shù)進(jìn)行匯總,并對科室進(jìn)行獎勵(lì)。
(一)所有獎懲意見,經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論,形成建議,并報(bào)院長辦公會通過。
(二)醫(yī)院鼓勵(lì)職工主動上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件,每上報(bào)一例,獎勵(lì)30元。
(三)定期對收集到的不良事件報(bào)告和安全隱患進(jìn)行分析,公示有關(guān)好的建議和金點(diǎn)子,給予表揚(yáng)與獎勵(lì)。
(四)凡發(fā)現(xiàn)漏報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件情況,每漏報(bào)一例,視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰;凡故意隱瞞不報(bào)者,一經(jīng)查實(shí),視情節(jié)輕重給予500-2000元處罰,科室負(fù)責(zé)人負(fù)連帶責(zé)任,由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進(jìn)行處罰。
(五)已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全(不良)事件,警告事件(ⅰ類)、不良事件(ⅱ類)由醫(yī)院職能部門根據(jù)醫(yī)院《獎懲辦法》進(jìn)行處罰,未造成后果事件(ⅲ類)、隱患事件(ⅳ類)由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)科室考評細(xì)則進(jìn)行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全(不良)事件管理實(shí)行質(zhì)管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室負(fù)責(zé)解釋。
九、本制度自2023年6月1日起實(shí)施。
第2篇 醫(yī)療安全辦公室工作制度范本
1、協(xié)助醫(yī)務(wù)處制定預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案。
2、、協(xié)助醫(yī)務(wù)處定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療安全警示教育工作,增強(qiáng)職工法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度意識。
3、接待患者的投訴,及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛。
4、負(fù)責(zé)受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報(bào)告的登記和處理。
5、參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。
6、負(fù)責(zé)組織院內(nèi)醫(yī)療安全委會專家對醫(yī)療糾紛案例的討論鑒定。
第3篇 醫(yī)療安全不良事件無責(zé)上報(bào)制度
醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo),落實(shí)建立與完善主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的要求,特制定本制度。
一、 目的
規(guī)范醫(yī)療安全(不良)事件的主動報(bào)告,增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識,及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患,將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析,反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。
二、 適用范圍
適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動報(bào)告;但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào),不屬本醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告內(nèi)容之列。
三、 醫(yī)療安全(不良)事件的定義和等級劃分
(一) 定義
醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。
(二) 等級劃分
醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級:
ⅰ級事件(警告事件)-- 非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級事件(不良后果事件)-- 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。
ⅲ級事件(未造成后果事件)-- 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí),但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
ⅳ級事件(隱患事件)-- 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,但未形成事實(shí)。
四、 醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告的原則:
(一) ⅰ級和ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇,報(bào)告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(國發(fā)[1987]63號)、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號)以及我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、登記制度》執(zhí)行。
(二) ⅲ、ⅳ級事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。
1、 自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與(或退出)的權(quán)利,提供信息報(bào)告是報(bào)告人(部門)的自愿行為。
2、 保密性:該制度對報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告,相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。
3、 非處罰性:報(bào)告內(nèi)容不作為對報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù),也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
4、 公開性:醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示,分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果,用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息,不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。
五、 職責(zé)
(一) 醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室:
1、識別與報(bào)告各類醫(yī)療安全(不良)事件,并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。
2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全(不良)事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。
(二) 護(hù)理部:
1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》,并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析,于每月8日前將上月所有護(hù)理安全(不良)事件匯總,填寫《護(hù)理不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。
2、對全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全(不良)事件,進(jìn)行了解和溝通,作出初步分析,并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室,提出改進(jìn)建議。
3、負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識培訓(xùn)。
(三) 質(zhì)量控制科:
1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》,并對事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。
2、對有關(guān)診療的醫(yī)療安全(不良)事件,進(jìn)行了解和溝通,作出初步分析,并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室,提出改進(jìn)建議。
3、每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高(每月或數(shù)月發(fā)生一次)的醫(yī)療安全(不良)事件匯總,組織相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議,必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(或院長書記會)討論。
4、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告知識培訓(xùn)。
(四)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全(不良)事件,并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。
2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報(bào)告、報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面,給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎懲建議。
六、 醫(yī)療安全(不良)事件的上報(bào)
(一) 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全(不良)事件時(shí),醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施,防止損害擴(kuò)大外,應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報(bào)告。
(二) ⅰ、ⅱ級事件報(bào)告流程
1、 主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)ⅰ、ⅱ級事件時(shí),應(yīng)按我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、登記制度》的程序進(jìn)行上報(bào)。
2、 當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》,并上交護(hù)理部或質(zhì)量控制科。
(三) ⅲ、ⅳ級事件報(bào)告流程
報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》,并提交至護(hù)理部或質(zhì)量控制科。
七、獎懲
(一) 以下所有獎懲意見,經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論,形成建議,并以院長書記會決議為準(zhǔn)。
(二) 對于主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的個(gè)人,根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn),給予相應(yīng)的獎勵(lì)。
(三) 每個(gè)季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎。評定標(biāo)準(zhǔn):
1、主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件達(dá)到3例以上,并且上報(bào)的醫(yī)療安全(不良)事件對流程再造有顯著幫助,實(shí)現(xiàn)流程再造達(dá)到3項(xiàng)以上的科室;
2、 發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全(不良)事件未主動報(bào)告的科室取消評選資格。
(四) 當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的;質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的,雖未對患者造成人身損害,但給患者造成一定痛苦、延長了治療時(shí)間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。
(五) 已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全(不良)事件,按《醫(yī)療事故和差錯(cuò)處罰規(guī)定(修訂)的通知》(附一辦[2004]33號)執(zhí)行。
(六) 對于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。
八、附則
黃埔院區(qū)和東山院區(qū)可參照本制度并結(jié)合實(shí)際情況制定相應(yīng)制度。
第4篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度
1、首診負(fù)責(zé)制度；
2、三級醫(yī)師查房制度；
3、分級護(hù)理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術(shù)分級管理制度；
8、術(shù)前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對制度；
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術(shù)安全核查制度。
第5篇 醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品、生物安全管理制度
一、病理科廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的管理制度
1、 目的 建立病理廢棄標(biāo)本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程，確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。
2、 使用范圍 病理科。
3、 廢棄標(biāo)本的處理
（1） 處理制度：
1） 病理標(biāo)本在取材后標(biāo)明日期，放于標(biāo)本柜內(nèi)（冷藏更好）。
2） 按行業(yè)規(guī)范，報(bào)告發(fā)出2周后由專人負(fù)責(zé)處理（本科室4周）。
3） 按生物標(biāo)本處理要求，廢棄標(biāo)本經(jīng)火化處理。
（2） 處理流程：
1） 醫(yī)師取好材后將標(biāo)本放入黃色垃圾袋內(nèi)并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
2） 將裝好標(biāo)本的黃色垃圾袋放入專用盒內(nèi)蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標(biāo)簽。
3） 將裝好標(biāo)本的專用組織盒放入標(biāo)本儲藏室柜內(nèi)。
4） 工人一般每月檢查一次標(biāo)本箱，清理到期的標(biāo)本。
5） 將到期廢棄標(biāo)本運(yùn)至后勤指定地點(diǎn)，與管理人員簽字交接。
6） 管理人員通知?dú)泝x館，將廢棄標(biāo)本作火化處理。
4、 醫(yī)療廢物的處理
（1） 處理制度：
1） 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)。
2） 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內(nèi)必須使用黃色垃圾袋。
3） 醫(yī)療廢物由病理科工人負(fù)責(zé)收集。
4） 收集后的醫(yī)療廢物由工人運(yùn)送到醫(yī)院指定地點(diǎn)。
5） 公司派專人收取，并作焚燒處理。
（2） 處理流程：
1） 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊，用封條貼住袋口。
2） 每天上午7:00與下午4:00運(yùn)送到后勤指定地點(diǎn)（醫(yī)技樓后面）的接收人員交接，放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運(yùn)輸箱內(nèi)，貼上封條，最后簽名確認(rèn)。
二、病理科化學(xué)危險(xiǎn)品保管和使用制度
1. 目的 建立規(guī)范的危險(xiǎn)品管理制度和標(biāo)準(zhǔn)的操作程序，確保危險(xiǎn)品使用的安全。
2. 范圍 病理科技術(shù)室。
3. 責(zé)任人 病理科技術(shù)室全體工作人員。
4. 危險(xiǎn)品的進(jìn)貨、保管、領(lǐng)用和使用制度
（1） 熟悉各種危險(xiǎn)品的化學(xué)性質(zhì)，遵守危險(xiǎn)品的管理和使用條例，根據(jù)化學(xué)性質(zhì)進(jìn)行分類保管和使用。
（2） 病理科危險(xiǎn)品倉庫由指定的專人（雙人雙鎖）負(fù)責(zé)保管，少量領(lǐng)出也需要領(lǐng)出者放入小型防爆（安全）柜內(nèi)上鎖保管。
（3） 危險(xiǎn)品管理員負(fù)責(zé)化學(xué)危險(xiǎn)品的請購、接收、清點(diǎn)、檢驗(yàn)及儲存保管。
（4） 易燃物品要定量統(tǒng)一購置，存放于危險(xiǎn)品倉庫防火防爆柜內(nèi)。有毒有害試劑應(yīng)放于專門的安全柜內(nèi)。腐蝕化學(xué)品（酸、堿）應(yīng)分別儲存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內(nèi)，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內(nèi)存放不能共存的化學(xué)物品，如乙酸或乙酸酐等有機(jī)酸應(yīng)與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開儲存。劇毒物品應(yīng)放入保險(xiǎn)柜內(nèi)（必須雙人雙鎖管理）。存放危險(xiǎn)品的房間必須單獨(dú)、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風(fēng)管道，將可能產(chǎn)生的氣體排出室外。
（5） 危險(xiǎn)品存放柜和門上都應(yīng)該張貼反映存放的危險(xiǎn)品性質(zhì)的標(biāo)識以及危險(xiǎn)品的名稱。
（6） 搬運(yùn)體積超過500ml的濃酸試劑時(shí)，必須使用指定托盤。
（7） 配制危險(xiǎn)品時(shí)應(yīng)做好防護(hù)措施，穿隔離衣、戴防護(hù)眼鏡、口罩、帽子、手套。
（8） 配制人員需請保管人員打開防火防爆柜，取出藥品，每次必須對使用量、剩余量進(jìn)行記錄并簽名。
（9） 配制人員將領(lǐng)出的危險(xiǎn)品放入臨時(shí)小型防爆柜內(nèi)，貼上打開日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開后有效期為1年，如果出現(xiàn)沉淀，就不能再使用）和經(jīng)手人，然后上鎖。
（10） 在使用任何化學(xué)物品之前，安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。
（11） 在使用腐蝕性物品的場所設(shè)有合適的急救沐浴設(shè)施和洗眼裝置。
（12） 在配制強(qiáng)氧化性酸或強(qiáng)堿時(shí)必須使用廣口燒杯，以防止溶液產(chǎn)生大量熱量或氣體，待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應(yīng)該在通風(fēng)設(shè)備良好的操作臺上配制。
（13） 保管人員根據(jù)危險(xiǎn)品使用剩余量進(jìn)貨，嚴(yán)格控制實(shí)驗(yàn)室內(nèi)危險(xiǎn)品的總量，一般存量控制在3周左右。
（14） 進(jìn)貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性，登記并分類放置危險(xiǎn)品（放入防火防爆柜內(nèi)），上鎖。
（15） 為確保購置試劑質(zhì)量的穩(wěn)定性，必須選擇國內(nèi)知名、質(zhì)量穩(wěn)定的生產(chǎn)廠家。每個(gè)不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質(zhì)量反饋。
（16） 如所使用的試劑、化學(xué)藥品含潛在的致癌物、致畸物，應(yīng)該進(jìn)行明確標(biāo)識。科主任應(yīng)告知員工，在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學(xué)藥品時(shí)應(yīng)做好防護(hù)。
（17） 易燃、易爆液體配制或使用時(shí)必須遠(yuǎn)離明火。
（18） 更換出的廢液根據(jù)廢液處理流程處理。
5. 使用化學(xué)危險(xiǎn)品的注意事項(xiàng)
（1） 不允許用嘴吸取任何試劑。
（2） 在不清楚試劑間的相容性時(shí)，不要將它們混合。
（3） 在使用新試劑前，先閱讀msds或向相關(guān)負(fù)責(zé)人咨詢。
（4） 稀釋時(shí)應(yīng)將酸注入水中，而不能將水注入酸中。
（5） 所有化學(xué)試劑在傾注時(shí)要緩慢，以防飛濺。
（6） 如果試劑或化學(xué)品被允許排放入下水道中，要用清水徹底沖洗管道中的殘留，避免丟棄的化學(xué)品之間發(fā)生有害的化學(xué)反應(yīng)。
（7） 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內(nèi)。
（8） 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務(wù)必測地漂洗消毒。例如毒性物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)或者可能是傳染性物質(zhì)，必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術(shù)人員消毒。
（9） 任何在未貼標(biāo)簽的容器中發(fā)現(xiàn)的試劑都因該向部門主管報(bào)告，并作廢液處理。
（10） 醫(yī)療場所不準(zhǔn)抽煙，污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。
（11） 不允許使用實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備和器具來準(zhǔn)備食物和飲料。
（12） 處理實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本時(shí)不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。
（13） 每次離開污染區(qū)時(shí)，或處理完標(biāo)本、化學(xué)試劑、污染或毒性物質(zhì)，接觸實(shí)驗(yàn)室設(shè)備后都要洗手。
（14） 在接觸化學(xué)試劑時(shí)，不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中，毒性化學(xué)物質(zhì)的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。
（15） 不要將食物儲藏在實(shí)驗(yàn)室的櫥柜或冰箱中。
（16） 在使用電話、門把手等物品時(shí)務(wù)必脫掉手套，以防止可能性的污染。
（17） 養(yǎng)成良好的日常工作習(xí)慣，使用完以后，所有的試劑盒儀器都要?dú)w位。
（18） 對于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險(xiǎn)品，采用不同類型的個(gè)人防護(hù)設(shè)備。個(gè)人防護(hù)設(shè)備包括：
1) 手套：用于保護(hù)手免受燒傷、割傷、化學(xué)品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險(xiǎn)品需要不同材料的手套，如磨損用棉質(zhì)或皮質(zhì)手套，化學(xué)危險(xiǎn)品用不可滲透的手套。
2) 護(hù)目鏡和面罩：用于保護(hù)眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學(xué)物品的傷害。
3) 防護(hù)衣：用于保護(hù)身體免受化學(xué)或者腐蝕性液體的傷害。
4) 安全鞋和靴：用于保護(hù)雙腳免受腐蝕性化學(xué)物品的傷害。
5) 其他：必須配備滅火器（滅火毯）、溢出包和噴淋、洗眼器等設(shè)備。
（19） 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時(shí)，立刻通知各部門負(fù)責(zé)人及安全負(fù)責(zé)人，并參照相關(guān)制度進(jìn)行匯報(bào)和救治。
（20） 任何操作步驟或設(shè)備、儀器發(fā)生問題，對醫(yī)療安全產(chǎn)生影響時(shí)都要向部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院質(zhì)管科。
三、病理科生物安全管理制度
在日常工作中接受和處理新鮮標(biāo)本（如手術(shù)中需要做冰凍的標(biāo)本、體液或穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和尸體解剖等工作）或福爾馬林固定的組織標(biāo)本等工作均涉及到有關(guān)人員的防護(hù)，實(shí)驗(yàn)器具、工作臺面和場所的清潔和消毒處理，以及廢棄標(biāo)本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報(bào)。根據(jù)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，結(jié)合具體情況，制定相關(guān)的生物安全管理制度：
1. 成立病理科生物安全管理小組，由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長，各副主任、技術(shù)組主管和醫(yī)療秘書等。
2. 定期舉行管理小組會議，討論科室生物安全問題，監(jiān)督相關(guān)規(guī)則的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
3. 定期組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)院感染和感染防護(hù)和控制意識。
4. 組織取材室、細(xì)胞技術(shù)室及手術(shù)冰凍切片室等屬污染空間，均安裝空氣消毒機(jī)，取材工作臺安裝紫外線。
5. 醫(yī)療廢物的處理，嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行各類廢物的標(biāo)識、存放和處理，有完備的標(biāo)本接收登記程序和紙質(zhì)記錄，并有專人負(fù)責(zé)。常見的四種醫(yī)療廢物處理如下：
1) 病理性廢物：由醫(yī)院工人負(fù)責(zé)清運(yùn)至特定地點(diǎn)進(jìn)行焚化處理；
2) 福爾馬林等液體行化學(xué)廢物均使用專門容器儲存并標(biāo)記，由具有相關(guān)廢物處理資質(zhì)單位進(jìn)行收集并處理；
3) 廢酒精和二甲苯經(jīng)回收設(shè)備進(jìn)行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結(jié)扎和標(biāo)記，由醫(yī)院工人收集和處理；
4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內(nèi)，由醫(yī)院專人收集和處理；
5) 感染性廢物用有標(biāo)記的專用袋盛裝、結(jié)扎和標(biāo)記，當(dāng)日下午有醫(yī)院工人收集，同一處理。
6) 每日取材后、制片后申請單放入消毒柜內(nèi)進(jìn)行臭氧消毒。
6. 傳染病疫情申報(bào)：主要是院外會診病例中經(jīng)我科確診的在我國傳染病防治法中列出的必須申報(bào)的各類法定傳染病病種。
1) 甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂；
2) 乙類傳染病（25種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；
3) 丙類傳染?。?0種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉（除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉）。
第6篇 醫(yī)療廢物安全處置制度
為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》制訂本制度。
一、醫(yī)療廢物的界定根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護(hù)總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫(yī)療廢物時(shí)要遵循以下分類處理的原則：
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中，隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋，并及時(shí)密封。
2、損傷性廢物如手術(shù)利器和使用過的針頭裝進(jìn)專用的利器盒中。
以上1、2類醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的相關(guān)責(zé)任人按規(guī)定程序進(jìn)行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液，先加1/5量的漂白粉（糞便加2倍量20%的漂白粉溶液）攪勻后加蓋放置4小時(shí)，再倒入廁所。
四、醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護(hù)手套，工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散事故時(shí)按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應(yīng)急方案》處理。
萬安衛(wèi)生院
2023年1月
第7篇 人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
人民醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度
1．醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu)，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。
2．醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗(yàn)室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。
5.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。
6.上班時(shí)檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院負(fù)責(zé)人。
第8篇 外科醫(yī)療安全制度范例
1. 醫(yī)囑三查七對制度認(rèn)真執(zhí)行,每周爭取上級醫(yī)師查對一次醫(yī)囑,差錯(cuò)事故嚴(yán)格登記,發(fā)現(xiàn)一處,追究連帶責(zé)任,根據(jù)責(zé)任大小,每人扣5~50元不等。
2. 接診入院病人積極、主動、熱情、耐心,醫(yī)生爭取在10~15分鐘開出醫(yī)囑并讓護(hù)士立即執(zhí)行,對急危重病人應(yīng)立即投入搶救。臨時(shí)醫(yī)囑急查項(xiàng)目,由護(hù)士立即執(zhí)行,并追回結(jié)果交于值班醫(yī)生。對病情復(fù)雜、疑難、危重以及70歲以上的患者,盡量告病重、病危。特殊病人談話需內(nèi)部統(tǒng)一,以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。
3. 過敏藥物需開皮試,門診患者靜脈用藥應(yīng)在本院輸液,出院病人盡量不帶靜脈藥物,確實(shí)需要也應(yīng)在本院輸液。
4. 認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,查房不在床邊進(jìn)行講解,以防發(fā)生糾紛。住院醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,遇到疑難問題及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。
5. 認(rèn)真做好交接班工作,老總或二線班醫(yī)生應(yīng)陪同床邊交班,值班醫(yī)生接班后對危重病人應(yīng)立即再祥查一次,生命體征不穩(wěn)定的應(yīng)書寫接班記錄。
6. 各種穿刺同意書,特殊檢查、治療(化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指征但有相對禁忌癥)同意書應(yīng)認(rèn)真書寫并告知患者,簽字后方能執(zhí)行。對病情不允許出院的患者,患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費(fèi)藥品應(yīng)向醫(yī)保患者講明必要性。
7. 搶救器械要定期查對,各班醫(yī)護(hù)人員要知道放置的位置。搶救危重病人時(shí)心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、吸痰器、搶救柜必須到位。
8. 危重病人檢查要有護(hù)士陪送,必要時(shí)醫(yī)生要陪同,需要吸氧的應(yīng)備氧氣袋。
9. 當(dāng)天的化驗(yàn)單白班醫(yī)生以及在班的醫(yī)生在下午下班前查看一遍,如有問題及時(shí)處理或向夜班醫(yī)生交班。上午8點(diǎn)之前如發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)單未粘貼,每張扣5元,由老總負(fù)責(zé)監(jiān)督。
10.連班、中班各安排兩個(gè)護(hù)士,中班其中一人上到21點(diǎn)下班。
11. 上午交班后護(hù)士盡快進(jìn)行治療,嚴(yán)格三查七對制度。如出現(xiàn)問題視責(zé)任大小給予處罰。
12 . 與患者及家屬發(fā)生爭吵,無論對錯(cuò)扣款10元。
第9篇 醫(yī)療安全責(zé)任追究制度
總? 則
第一條? 為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，明確醫(yī)療糾紛的責(zé)任，警醒有關(guān)責(zé)任人員，保障病人及醫(yī)院的合法權(quán)益，制定本制度。
第二條? 醫(yī)療糾紛的評析對象：
一、凡因任何原因引發(fā)的發(fā)生補(bǔ)償?shù)乃嗅t(yī)療糾紛（包括醫(yī)藥費(fèi)用減免）；
二、雖無補(bǔ)償，但已在院內(nèi)外造成嚴(yán)重影響的醫(yī)療糾紛。
第三條? 醫(yī)療糾紛的評析內(nèi)容：
一、醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。
二、醫(yī)療糾紛的評析結(jié)果：可以避免、存在缺陷、不可避免。
第二章? 醫(yī)療糾紛性質(zhì)的認(rèn)定
第四條? 醫(yī)院在糾紛處理終結(jié)后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及有關(guān)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行認(rèn)真的評析，按情節(jié)及后果，認(rèn)定糾紛性質(zhì)為可以避免、存在缺陷或不可避免。
一、有下列情況之一，應(yīng)認(rèn)定為可以避免的醫(yī)療糾紛：
（一）、上級醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。
（二）、由其他缺陷直接導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。
二、有下列情況之一，應(yīng)認(rèn)定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛：
（一）、在整個(gè)診療護(hù)理過程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷，但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛；
（二）、存在醫(yī)療缺陷，但該缺陷與不良后果無直接因果關(guān)系。
三、符合下列條件，應(yīng)認(rèn)定為不可避免的醫(yī)療糾紛：
（一）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。
（二）醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中無過失，由難以預(yù)見或雖在預(yù)料之中，也已采取了預(yù)防措施，但終因難以防范的原因而導(dǎo)致的醫(yī)療意外。
四、司法鑒定結(jié)論為醫(yī)院有責(zé)任的可認(rèn)定為可避免的糾紛，也可認(rèn)定為存在缺陷。
五、對于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組酌情認(rèn)定。
第10篇 醫(yī)療廢物衛(wèi)生安全防護(hù)制度
1、認(rèn)真執(zhí)行國家法律、法規(guī)、規(guī)章制度和有關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉本機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，工作流程、各項(xiàng)工作要求及安全防護(hù)知識。
2、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存的正確方法和操作程序執(zhí)行。
收集、運(yùn)送暫時(shí)貯存醫(yī)療廢物的人員要有嚴(yán)格的防護(hù)措施，要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、
3、防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每次運(yùn)送或貯存結(jié)束后立即進(jìn)行手清洗和消毒。
4、要掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及處置過程中預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。
5、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存處禁止吸煙及飲食，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。
6、每日對運(yùn)送車輛及設(shè)施進(jìn)行清洗消毒，對暫時(shí)貯存處進(jìn)行清潔和消毒處理。
7、在收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存醫(yī)療廢物過程中，要防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故情況的發(fā)生。要掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故情況時(shí)的緊急處理措施。
8、定期對從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存和處置等工作的人員和管理人員配備必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其受到健康損害。
9、感染管理科經(jīng)常對衛(wèi)生安全防護(hù)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、指導(dǎo)等工作。
第11篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會工作制度職責(zé)
一、工作制度
1)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理,對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估,對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。
2)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次,討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
3)負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。
4)組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術(shù))、糾紛病案的討論。
5)組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6)對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。
7)參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進(jìn)行評價(jià)。
8)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí),提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平,要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo),以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。
9)每年年終召開總結(jié)會議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作計(jì)劃。
10)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責(zé)
1)負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。
2)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。
3)負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案,對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。
4)審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。
5)制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。
6)負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。
7)負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識,開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。
8)負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識,開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。
9)定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià),并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié),使質(zhì)量水平不斷提高。
第12篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度
一、 首診負(fù)責(zé)制度
1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo)，首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師診治。
2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師（120）應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危險(xiǎn)。
3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查治療，若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請有關(guān)科室會診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。
主治醫(yī)師查房每日1次。
(4)住院醫(yī)師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時(shí)隨時(shí)查房。
(5)節(jié)假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)，下班由值班醫(yī)生再查。
(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，每日常規(guī)查房2次，節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。
(2)、全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。
(3)、對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診或請?jiān)和鈱＜視\。
(4)、節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報(bào)，醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時(shí)，當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。
(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見，并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。
四、術(shù)前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進(jìn)行討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。
(2)、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長主持。
(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。
(4)、術(shù)前討論時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料，包括化驗(yàn)造影ct等，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。
(5)、各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。
(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論，應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護(hù)人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時(shí)查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn)，或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名。
(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài)，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。
(5)、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。
(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。
(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)完成。
(8)、病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應(yīng)隨時(shí)記錄病情，平穩(wěn)72小時(shí)后應(yīng)2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。
(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)、每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間，用24小時(shí)法，阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫，
第13篇 醫(yī)療廢物工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度
1. 從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作的人員,必須掌握相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識。
2. 從事上述工作的人員必須配備必要的防護(hù)用品。防護(hù)用品破損時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以更換。
3. 在接觸醫(yī)療廢物時(shí),必須穿戴工作衣、口罩、帽子、手套、膠鞋等防護(hù)用品。防止醫(yī)療廢物接觸身體。
4. 進(jìn)行清洗和消毒工作時(shí),必須加穿防水飯單、袖套。
5. 每次工作結(jié)束后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)按規(guī)定對污染防護(hù)用品和手進(jìn)行消毒和清洗。
6. 所有接觸醫(yī)療廢物的工作人員自覺做好個(gè)人防護(hù)。
第14篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度范本
為保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識,強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制,更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生,制定本制度。
一、全院職工,尤其是醫(yī)務(wù)人員,在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中,由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評范圍。
二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨,以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩,以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時(shí)消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室,限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。
三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評工作由醫(yī)務(wù)科牽頭,醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合,各負(fù)其責(zé),全面抓好落實(shí)。
1、針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果的,醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評。通過詳細(xì)調(diào)查的形式,分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因,存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),提出防范建議形成書面審評意見,下達(dá)整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身,召開全院或相關(guān)科室會議,開展自查自糾,深挖醫(yī)療安全隱患,排查醫(yī)療不安全因素進(jìn)行全面改進(jìn)。
3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級,參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰力度,可為通報(bào)、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。
四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績效考核辦負(fù)責(zé)對整改情況進(jìn)行反饋和監(jiān)督。
二〇一一年五月十二日
第15篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度和職責(zé)
一、工作制度
1）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會在分管院長和院長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。
2）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
3）負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術(shù)）、糾紛病案的討論。
5）組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
6）對新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。
7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評價(jià)。
8）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。
9）每年年終召開總結(jié)會議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。
10）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責(zé)
1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。
2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。
3）負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。
4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。
5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。
6）負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。
7）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。
8）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。
9）定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。
第16篇 醫(yī)療廢物安全處置管理制度
一、 建立醫(yī)療廢物管理責(zé)任制,設(shè)專兼職人員負(fù)責(zé)管理。
二、 醫(yī)療廢物的暫存場所要合理選址,有明顯的警示標(biāo)識和防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施,定期消毒,保持環(huán)境整潔。
三、 產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室,要有專人負(fù)責(zé)登記、分類收集、暫存、密閉運(yùn)送。
四、 醫(yī)務(wù)人員出診治療后,應(yīng)將醫(yī)療廢物帶回,不得留在出診地點(diǎn)與生活垃圾混放。
五、 .醫(yī)療廢物按類別分置于專用的包裝物或密閉的容器內(nèi),進(jìn)行交接登記。登記內(nèi)容包括來源、種類、重量或數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽字等,登記資料至少保存三年。
六、 收集醫(yī)療廢物的容器或收集袋要有統(tǒng)一標(biāo)識,銳利廢物和高度污染的醫(yī)療廢物按規(guī)定分別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內(nèi)。
七、 醫(yī)療廢物管理人員應(yīng)進(jìn)行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。
第17篇 z醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
一、首診負(fù)責(zé)制度
(一)定義
指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
(二)基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。
4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
二、三級查房制度
(一)定義
指患者住院期間,由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范,尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。
6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
三、會診制度
(一)定義
會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。
(二)基本要求
1.按會診范圍,會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。
2.按病情緊急程度,會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范,明確各類會診的具體流程。
4.原則上,會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診,會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。
5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、分級護(hù)理制度
(一)定義
指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn),制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。
2.原則上,護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個(gè)級別。
3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。
4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。
五、值班和交接班制度
(一)定義
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外,單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開,值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。
4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員,非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗,休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。
5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。
6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時(shí)記入病歷。
8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。
六、疑難病例討論制度
(一)定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。
2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持,全科人員參加。必要時(shí)邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄,主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
七、急危重患者搶救制度
(一)定義
指為控制病情、挽救生命,對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制,確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制,確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救,由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。
八、術(shù)前討論制度
(一)定義
指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的,在患者手術(shù)實(shí)施前,醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。
(二)基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外,所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論,術(shù)者必須參加。
2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持,必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的,應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論,或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。
3.術(shù)前討論完成后,方可開具手術(shù)醫(yī)囑,簽署手術(shù)知情同意書。
4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
九、死亡病例討論制度
(一)定義
指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行,由科主任主持,必要時(shí)邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析,并提出持續(xù)改進(jìn)意見。
十、查對制度
(一)定義
指為防止醫(yī)療差錯(cuò),保障醫(yī)療安全,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式,嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時(shí),須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí),仍需口語化查對。
3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
十一、手術(shù)安全核查制度
(一)定義
指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。
2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。
十二、手術(shù)分級管理制度
(一)定義
指為保障患者安全,按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同,對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制,建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估,根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
(一)定義
指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程,所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用。
4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并制定相應(yīng)預(yù)案。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍,并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度,對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動態(tài)評估。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、危急值報(bào)告制度
(一)定義
指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準(zhǔn)確,傳遞及時(shí),信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
3.出現(xiàn)危急值時(shí),出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前,應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn),夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對。
4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報(bào)告流程,確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果,并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
(一)定義
指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。
3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
(一)定義
指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,并定期調(diào)整。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價(jià)的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
(一)定義
指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估,以保障患者臨床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組,制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
(一)定義
指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
(二)基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系,完善組織架構(gòu),明確管理部門,落實(shí)信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評估和應(yīng)急工作機(jī)制,制定應(yīng)急預(yù)案。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。
5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度,使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。
6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度,明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí),應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施,按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。
第18篇 醫(yī)療安全例會制度
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，特制訂本制度。
1. 醫(yī)療安全例會制度，每季度召開一次會議，由中心主任、分管副主任、醫(yī)療組長、護(hù)士長及及各站主任參加。
2．會議主要通報(bào)全中心醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況，分析醫(yī)療安全形勢，討論典型案例，吸取教訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度。
3. 按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期監(jiān)控公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作，對監(jiān)控結(jié)果提出整改意見并督促改正。
4. 制定醫(yī)患糾紛管理規(guī)定，完善接待程序，發(fā)生糾紛，即時(shí)上報(bào)，妥善解決。
5. 對醫(yī)患糾紛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期通報(bào)，制定整改措施，并對整改情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第19篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進(jìn)一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標(biāo)：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達(dá)到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強(qiáng)管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階，各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
三、 健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護(hù)士長，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。
辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。
委員會職責(zé)
1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組）
姚晉林（負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組）
周吉文（負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評等工作）
方輝軍（負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）
張曉娥（負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）
曹志星（負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)）
李翠萍（負(fù)責(zé)錯(cuò)漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo)）
吳建農(nóng)（負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）
周 瑩（負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo)）
付 敏（負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）
武海波（負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）
王 曦（負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等管理檢查指導(dǎo)）
李 春（負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實(shí)）
藍(lán)穗新（負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）
崔 瞻（負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)）
陳耿聰（負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負(fù)責(zé)三甲評審條目檢查指導(dǎo)）
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細(xì)制定本部門切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長：科主任
副組長：科護(hù)士長
成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程：
１、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度
手術(shù)分級管理制度
“危急值”報(bào)告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度
傳染病登記及報(bào)告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場所，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。
７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機(jī)制
（一）規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開展情況與存在問題。評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。
４、各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報(bào)告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；
第二步：科主任、護(hù)士長匯報(bào)工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護(hù)理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。
第四步：綜合評價(jià)：評價(jià)總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長進(jìn)行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護(hù)理部共同組織。
（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
（六）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。
（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定期、不定期檢查，累計(jì)記分，每月統(tǒng)計(jì)一次，會議通報(bào)，每季度綜合統(tǒng)計(jì)考評一次，考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎優(yōu)罰差，及時(shí)兌現(xiàn)。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
第20篇 安全醫(yī)療管理制度范例
國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月1日起施行,《條例》突出了醫(yī)療事故重在預(yù)防的思想,根據(jù)《條例》及其配套文件的精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,現(xiàn)對我院一九九八年下發(fā)的《醫(yī)療安全管理?xiàng)l例》做相應(yīng)修訂,使其能更有效的規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,防止醫(yī)療事故的發(fā)生。
(一)加強(qiáng)職業(yè)道德教育,認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》和《職業(yè)醫(yī)師法》等,樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進(jìn)取、精益求精、樂于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)“的行業(yè)風(fēng)尚,遵守職業(yè)道德,盡職盡責(zé)為病人服務(wù)。
(二)積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)宣傳教育,提高醫(yī)務(wù)人員學(xué)法、懂法、守法的法律意識,嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),認(rèn)真履行工作職責(zé),在保證病人合法利益的同時(shí),也依法保護(hù)自己的合法權(quán)益。
(三)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī),部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范,各科室部門結(jié)合具體工作,認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī),并認(rèn)真貫徹落實(shí)。各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務(wù)工作管理制度等,堅(jiān)持做到醫(yī)療護(hù)理技術(shù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。
(四)醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、科教處、護(hù)理部、門診部等職能科室齊抓共管,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控,建立醫(yī)療質(zhì)量考核制度,組織質(zhì)量檢查專家組定期或不定期檢查,檢查各科室醫(yī)務(wù)人員對各項(xiàng)規(guī)章制度,診療護(hù)理操作常規(guī)等執(zhí)行情況,考評醫(yī)療質(zhì)量。組織實(shí)施醫(yī)護(hù)人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)等專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn),努力提高醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。
(五)加強(qiáng)醫(yī)療安全教育,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制,重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實(shí),特別強(qiáng)調(diào):
1.門、急診工作堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制。首診科室必須嚴(yán)格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病人,不允許科室之間相互推諉,要保證收治病人綠色通道暢通。
2.臨床科室認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,及時(shí)、準(zhǔn)確無誤地處置各項(xiàng)醫(yī)囑,嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》以及衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范(修訂版)》的要求,認(rèn)真完成病歷記錄,病案標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到規(guī)范要求,手術(shù)前必須認(rèn)真記錄手術(shù)小結(jié)或大手術(shù)前小結(jié)及請示報(bào)告。必須加強(qiáng)對急危重癥病人的醫(yī)療管理,認(rèn)真組織病例討論,解決診療難題。重要標(biāo)本(如血型鑒定、交叉配血、各種標(biāo)本的微生物培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)檢查等)應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員送檢。
3.做好院內(nèi)感染監(jiān)控。
4.各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備工作,保證各種搶救設(shè)備完好率100%,搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅(jiān)守工作崗位,盡職盡責(zé)地完成各項(xiàng)工作,隨時(shí)掌握急、危、重癥病人的病情變化,及時(shí)做出相應(yīng)處置,遇到疑難情況要隨時(shí)匯報(bào)請示上級醫(yī)師,上級醫(yī)師一定要及時(shí)參與檢查、指導(dǎo)診治工作,急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。 重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處(或總值班)匯報(bào)。
5.各科室對就診、會診、檢查、治療的病人,要按輕重緩急區(qū)別對待,嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制“及“臨界病例管理制度”的有關(guān)規(guī)定,不能因機(jī)械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對發(fā)病突然、病情嚴(yán)重的危重病人,不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá),及時(shí)進(jìn)行處置并向上級醫(yī)師匯報(bào)。
6.施行手術(shù)(包括門診小手術(shù))麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如_一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫(yī)療美容)等各種具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷治療、檢查操作項(xiàng)目,在實(shí)施前必須履行告知義務(wù)。必須如實(shí)向病人或其家屬介紹病情,說明可能發(fā)生的不良后果,征得病人或委托人的同意,并必須由其在大手術(shù)術(shù)前小結(jié)及請示報(bào)告、手術(shù)知情同意書,特殊檢查和治療知情同意書;手術(shù)前麻醉談話;輸血前談話等記錄單上簽名,凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術(shù)術(shù)前小結(jié)請示報(bào)告;特殊檢查、治療記錄等還應(yīng)由科室行政主任或副主任審查簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場,或遇到其他特殊情況時(shí),應(yīng)向科主任、醫(yī)務(wù)處或院總值班報(bào)告,批準(zhǔn)后再實(shí)施。在談話時(shí)要注意保護(hù)病人的隱私和避免對病人疾病治療康復(fù)產(chǎn)生不良影響的情況。
7.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)定,各種過敏反應(yīng)、突發(fā)意外的病人要就地組織搶救,生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí),一般病人由護(hù)工陪送,危重病人由醫(yī)師、護(hù)士陪送,手術(shù)病人手術(shù)完畢,麻醉者要填寫好記錄,會同手術(shù)醫(yī)師護(hù)送病人回病房,并向值班人員交代麻醉、手術(shù)經(jīng)過及注意事項(xiàng),經(jīng)接班人確認(rèn)簽字后方可離去。
8.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,必須按要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的進(jìn)行文字記錄,需作補(bǔ)充修改的要按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,病區(qū)應(yīng)認(rèn)真保管住院病歷,如因會診、復(fù)印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶,一定要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院“病歷檔案管理規(guī)定“。醫(yī)務(wù)人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料,不得出據(jù)與病情不符及有關(guān)健康,出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經(jīng)主管部門審批蓋章后生效。
9.藥劑科要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹藥品管理法,嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度,配方后要進(jìn)行核對,發(fā)藥時(shí)要詳細(xì)交代用法;要加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作,保證合理、安全用藥;加強(qiáng)毒、麻、限制藥品管理,杜絕非“準(zhǔn)”字號、過期或變質(zhì)藥品在臨床上應(yīng)用。認(rèn)真貫徹執(zhí)行“五?！爸贫?專門進(jìn)藥,專人保管,專人負(fù)責(zé),專用處方,專門登記)。
10.各檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室對各種項(xiàng)目檢驗(yàn),必須嚴(yán)格遵循操作規(guī)程,堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)做好室內(nèi)質(zhì)控,不斷完善條件提高室問質(zhì)控水平,對急診項(xiàng)目要做到隨時(shí)檢查,及時(shí)報(bào)告,發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告要做到填寫正確,除三大常規(guī)外其他檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)注明檢驗(yàn)方法及相應(yīng)的正常參考值,各種試劑配置要符合標(biāo)準(zhǔn)化要求,檢驗(yàn)單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù),做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報(bào)告前,須用專用登記本逐項(xiàng)登記。
11.輸血科各種血液制品必須符合質(zhì)量管理要求,認(rèn)真執(zhí)行獻(xiàn)血法的有關(guān)條款,對獻(xiàn)血者必須嚴(yán)格審查和體檢,對貯血的冰箱必須確保安全要求,配血間要嚴(yán)格消毒滅菌,配血前堅(jiān)持重驗(yàn)血型,做到配血后復(fù)核血型才發(fā)血。
12.放射科要嚴(yán)格按照申請單的要求進(jìn)行_片檢查和攝片,技術(shù)部實(shí)行讀片評議_片質(zhì)量,確保甲片率達(dá)40%,廢片率在20%以下,各種導(dǎo)管造影介入放射技術(shù)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和心電監(jiān)護(hù),做好各種搶救工作的準(zhǔn)備。各種檢查攝片不允許出現(xiàn)錯(cuò)號、錯(cuò)攝部位等差錯(cuò),加強(qiáng)各項(xiàng)檢查,實(shí)行技術(shù)部、診斷部雙重質(zhì)控,堅(jiān)持集體讀片,上級醫(yī)師復(fù)核、修改后簽發(fā)報(bào)告,加強(qiáng)臨床隨訪,門診病人攝片2小時(shí)發(fā)報(bào)告。
13.麻醉科、手術(shù)室對手術(shù)中器械、物品嚴(yán)格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范的操作規(guī)程。麻醉科要做到每例手術(shù)病人均要術(shù)前會診,術(shù)前麻醉談話簽字,根據(jù)麻醉種類作好人員安排,了解麻醉適應(yīng)證和禁忌癥。在麻醉操作中,嚴(yán)密觀察生命體征的變化,記錄麻醉過程,交代蘇醒前后的處理,并做好隨訪。手術(shù)室護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位,手術(shù)進(jìn)入深部組織或體腔前后認(rèn)真清點(diǎn)紗布、縫針、器械等。
14.病理科、心電圖室、超聲波室、各內(nèi)窺鏡室等醫(yī)技科室必須嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)要求。應(yīng)優(yōu)先為急、重、危和老齡病人檢查,直接接待病人檢查的科室還應(yīng)有以防萬一的必備搶救藥品和設(shè)施。
15.各科室要加強(qiáng)對研究生、進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教和管理,實(shí)習(xí)醫(yī)生從事醫(yī)療活動,必須在帶教老師直接指導(dǎo)下進(jìn)行,研究生、進(jìn)修醫(yī)生必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展工作。
16.各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務(wù)工作,對影響工作的關(guān)鍵設(shè)施 (如水、電、氧氣等)加強(qiáng)定期保養(yǎng)、維修,保證醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。醫(yī)院總值班及醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部做好各項(xiàng)搶救醫(yī)療任務(wù)的調(diào)度,各部門應(yīng)服從裁決,有不同意見時(shí)執(zhí)行后再反映、討論,但不得抵制。分管院長負(fù)有總的指揮、組織責(zé)任。 (六)醫(yī)療事故爭議的處置:
1.在醫(yī)療活動中一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議,或可能出現(xiàn)引發(fā)醫(yī)療事故爭議時(shí),當(dāng)事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,并隨即向醫(yī)務(wù)處或總值班報(bào)告。
2.科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告,是醫(yī)療事故爭議處理的當(dāng)然責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)病人的救治、康復(fù)等診療工作,要立即組織以專家為主的技術(shù)力量及時(shí)采取積極有效的救治措施,努力防止損害后果的擴(kuò)大,盡可能減輕病人損害程度。
3.醫(yī)務(wù)處或總值班接到報(bào)告,要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)報(bào)告,還應(yīng)按有關(guān)規(guī)定負(fù)責(zé)向衛(wèi)生廳醫(yī)政處(衛(wèi)生廳總值班)報(bào)告。并立即指導(dǎo)幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭議,要隨即到達(dá)現(xiàn)場開展工作,負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員和協(xié)調(diào)院內(nèi)各科室部門共同實(shí)施處置工作。
(1)各科室部門及任何人員接到有關(guān)請會診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議的通知,應(yīng)無條件予以積極配合,并快速做出反應(yīng)措施,不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。
(2)保衛(wèi)處負(fù)責(zé)組織人員維護(hù)正常醫(yī)療工作秩序,如病人已死亡,其尸體必須按規(guī)定及時(shí)處理,立即移放醫(yī)院太平間。對死因有異議的,應(yīng)告知患方可提出進(jìn)行尸檢的要求,尸檢應(yīng)在死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。
(3)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定,發(fā)生醫(yī)療事故爭議,患方有權(quán)復(fù)印客觀性病歷資料,科室應(yīng)予積極配合。有關(guān)主觀性病歷資料不予復(fù)印,可由醫(yī)務(wù)處或總值班主持,保衛(wèi)科協(xié)助,在醫(yī)患雙方共同在場的情況予以封存,通常封存的病歷資料為原件,如果發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)病人的治療過程尚未終結(jié),也可以封存復(fù)印件。如系搶救病人,可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi),及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救過程等有關(guān)病歷,并注明搶救結(jié)束時(shí)間。封存的病歷資料由保衛(wèi)科保管。
(4)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭議,保衛(wèi)科協(xié)助醫(yī)患雙方當(dāng)場對實(shí)物進(jìn)行封存,必要時(shí)可請相關(guān)科室派員協(xié)作,妥善保存。
(5)醫(yī)務(wù)處或總值班室負(fù)責(zé)現(xiàn)場初步了解爭議事由,調(diào)查核實(shí)相關(guān)情況,在科室負(fù)責(zé)人協(xié)助下共同向病人或家屬通報(bào)對事件調(diào)查的情況、初步結(jié)論和處理意見,還應(yīng)耐心細(xì)致地作好解釋疏導(dǎo)工作,防止醫(yī)患矛盾激化,并告知醫(yī)療事故爭議處理的相關(guān)程序。
4.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對醫(yī)療事故爭議事件的調(diào)查核實(shí)工作,當(dāng)事科室主任要積極配合,抓緊時(shí)間組織科室討論,提出結(jié)論和處理意見報(bào)醫(yī)務(wù)處,醫(yī)務(wù)處及時(shí)向分管院長匯報(bào)請示?？浦魅螒?yīng)會同醫(yī)務(wù)處共同向病人或家屬解釋事件發(fā)生的原因、已經(jīng)采取的處理措施,以及可能將會對病人造成的影響等。
5.醫(yī)療事故爭議需經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會討論判定是否屬醫(yī)療事故。討論會由委員會主任主持,當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人到會匯報(bào)病史及科室討論意見,匯報(bào)完畢后回避,科學(xué)技術(shù)委員會本著實(shí)事求是的科學(xué)原則,就醫(yī)患雙方提出的問題及調(diào)查材料,進(jìn)行深入充分討論后提出委員的各自意見,由醫(yī)務(wù)處集中后按照到會委員半數(shù)以上的意見為結(jié)論性意見,指導(dǎo)糾紛處理。
6.患方愿意就醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決的,醫(yī)務(wù)處及當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人共同負(fù)責(zé)有關(guān)協(xié)商事宜,如需申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理、或提起民事訴訟的,當(dāng)事科室主任負(fù)責(zé)或指定專人作好相關(guān)材料整理等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。
(七)醫(yī)療事故爭議的當(dāng)事科室及當(dāng)事人的處理:
1.醫(yī)療事故爭議無論是經(jīng)協(xié)商、調(diào)解、訴訟處理解決,凡涉及到的民事賠償,由醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金和負(fù)責(zé)人共同承擔(dān)(具體見“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金及其管理辦法”)。
2.凡經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故者,將依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的有關(guān)規(guī)定,對當(dāng)事科室及當(dāng)事人建議衛(wèi)生行政部門追究其責(zé)任,做出行政處罰、處分,情節(jié)嚴(yán)重者按有關(guān)規(guī)定由司法部門依法追究刑事責(zé)任。
3.發(fā)生醫(yī)療事故爭議的科室,在爭議處理結(jié)束后,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論,吸取教訓(xùn),制訂整改措施。凡有醫(yī)療事故的,都將與科室或科室負(fù)責(zé)人及個(gè)人評優(yōu)、考核、晉升、任職等掛鉤,具體處理意見將由醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論建議。
4.凡未及時(shí)報(bào)告醫(yī)療事故爭議的當(dāng)事人或科室,發(fā)生醫(yī)療事故爭議未按本制度立即采取有效措施,以致病人損害后果擴(kuò)大;接到請協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議通知,未快速反應(yīng)或不予配合的科室或人員,均將予以扣除科室或當(dāng)事人的獎金500~3000元的處罰,具體金額由醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論決定。造成嚴(yán)重后果的還將按有關(guān)規(guī)定予以其它處理。
(八)認(rèn)真貫徹落實(shí)本醫(yī)療安全管理制度,全年無醫(yī)療事故爭議發(fā)生的科室;發(fā)現(xiàn)有可能引發(fā)醫(yī)療事故爭議,經(jīng)積極主動采取有效措施,避免爭議發(fā)生者;在處理醫(yī)療事故爭議中快速反應(yīng)、積極協(xié)助,有效減輕病人損害程度的科室或當(dāng)事人,醫(yī)院均將予以一次性經(jīng)濟(jì)獎勵(lì)。
