醫(yī)院核心制度之醫(yī)療技術(shù)準入與管理制度匯編【4篇】

醫(yī)院的核心制度之一，醫(yī)療技術(shù)準入與管理制度，旨在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高醫(yī)療服務(wù)效率。它通過對新技術(shù)、新方法的引入、評估和監(jiān)控，保障患者得到最新、最安全的治療手段，同時也有利于醫(yī)院內(nèi)部的技術(shù)創(chuàng)新和持續(xù)發(fā)展。

包括哪些方面

1. 技術(shù)評估：對新引進的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備進行科學評估，包括其安全性、有效性、經(jīng)濟性和可行性。

2. 許可與審批：設(shè)定嚴格的準入標準，只有通過評估的醫(yī)療技術(shù)才能在醫(yī)院內(nèi)實施。

3. 培訓與教育：為醫(yī)務(wù)人員提供必要的技術(shù)培訓，確保他們能夠熟練掌握并正確應(yīng)用新技術(shù)。

4. 實施監(jiān)控：定期對已準入的技術(shù)進行效果評價和質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)并解決可能出現(xiàn)的問題。

5. 更新與淘汰：根據(jù)技術(shù)的發(fā)展和臨床反饋，適時更新技術(shù)庫，淘汰過時或效果不佳的技術(shù)。

重要性

醫(yī)療技術(shù)準入與管理制度的重要性體現(xiàn)在以下幾個方面：

1. 患者安全：通過嚴格的技術(shù)評估，防止不成熟或風險過高的技術(shù)應(yīng)用于臨床，保護患者的生命安全。

2. 醫(yī)療質(zhì)量：確保醫(yī)院提供的服務(wù)基于最新的醫(yī)療知識和技術(shù)，提升治療效果。

3. 法規(guī)合規(guī)：遵守國家和地方的醫(yī)療法規(guī)，保證醫(yī)院的合法運營。

4. 促進創(chuàng)新：鼓勵醫(yī)務(wù)人員探索和引進新技術(shù)，推動醫(yī)院的技術(shù)進步和服務(wù)升級。

方案

1. 設(shè)立專門的技術(shù)評審委員會，負責新技術(shù)的評估和審批工作。

2. 制定詳細的評估標準和流程，包括技術(shù)的科學性、安全性、經(jīng)濟效益等方面。

3. 強化醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育，定期舉辦新技術(shù)培訓，確保技術(shù)的正確應(yīng)用。

4. 建立技術(shù)應(yīng)用監(jiān)測系統(tǒng)，定期收集臨床數(shù)據(jù)，對技術(shù)的效果和安全性進行持續(xù)追蹤。

5. 定期審查技術(shù)準入制度，根據(jù)醫(yī)療環(huán)境的變化和新的科研成果進行適時調(diào)整。

醫(yī)療技術(shù)準入與管理制度是醫(yī)院管理的基石，它既保障了患者的權(quán)益，也促進了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。通過完善的制度和執(zhí)行機制，我們可以確保醫(yī)療技術(shù)的安全、有效和適時更新，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院核心制度之醫(yī)療技術(shù)準入與管理制度范文

【第1篇】醫(yī)院核心制度之醫(yī)療技術(shù)準入與管理制度

醫(yī)院十三項核心制度之醫(yī)療技術(shù)準入與管理制度

1.醫(yī)療人員技術(shù)準入

1.1醫(yī)師在本院范圍內(nèi)從事執(zhí)業(yè)活動,在進行醫(yī)學診療、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學證明文書,選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;必須在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)持有醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

1.2在需要大型儀器設(shè)備上崗證的科室與部門,除持有兩證之外還需具有大型儀器上崗證,對于只有大型儀器上崗證而沒有其他兩證人員,只能撰寫描述性報告,供臨床參考,不得出具診斷性報告。其他?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師從事超聲檢查工作時,必須具備大型儀器上崗證書且僅限于所在?？茍?zhí)業(yè)范圍內(nèi)的超聲檢查診斷工作。

2.手術(shù)準入

2.1根據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風險度,將手術(shù)分為四級。

2.1.1一級手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù),由住院醫(yī)師或以上醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.1.2二級手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風險度中等的各種手術(shù),由主治或以上醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.1.3三級手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風險度較大的各種手術(shù),由科主任或主任醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.1.4四級手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、特殊病例的重大手術(shù),須填寫《重大手術(shù)審批單》;科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況,簽署意見后報醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科專管負責人審批。

2.1.5特殊手術(shù):特殊保健對象、可能引起司法糾紛的、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的、高風險手術(shù)、需要邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)、大器官移植等,須科內(nèi)討論,科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審批,同意后由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.2執(zhí)業(yè)醫(yī)師,異地異單位施行手術(shù),需按要求辦理相關(guān)審批。

2.3建立手術(shù)準入制度,杜絕手術(shù)醫(yī)師超范圍手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)實際工作年限、職稱、工作能力、完成規(guī)定一助工作量,由本人提出手術(shù)準入書面申請,科主任負責組織審核評議小組進行審核評議,同意后方能操作該類手術(shù)。醫(yī)務(wù)科負責抽查準入執(zhí)行。

3.新技術(shù)、新項目準入

3.1醫(yī)療技術(shù)分類準入

3.1.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)院批準準入,方可開展。

3.1.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。由市衛(wèi)生局批準準入。

3.1.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一,需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù):涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。由市衛(wèi)生局和衛(wèi)生部批準準入。

3.2一類項目報醫(yī)院批準。新醫(yī)療技術(shù)的要素包括以下內(nèi)容。

3.2.1臨床上全新的診療技術(shù)方法或手段。

3.2.2常規(guī)診療技術(shù)的新應(yīng)用匯編(包括藥物)。

3.2.3新的疾病或病型的發(fā)現(xiàn)與診治。

3.2.4新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的引進匯編(包括新的診療設(shè)備的使用)。

3.2.5常規(guī)診療技術(shù)核心內(nèi)容的改進和完善。

3.2.6超出當前診療常規(guī)規(guī)定范圍的其他技術(shù)業(yè)務(wù)。

3.3新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的開展必須經(jīng)過報告審批程序獲準后進行,報告審批程序如下。

3.3.1科室討論,科主任簽字。

3.3.2醫(yī)務(wù)科初審匯編(一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù))。

3.3.3院領(lǐng)導、醫(yī)院倫理管理委員會審批匯編(重大新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)項目)。

3.4二、三類項目報衛(wèi)生局、衛(wèi)生部批準匯編(新的診療科目和其他要求報批的新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)項目)。

3.4.1填寫新技術(shù)項目申請表,內(nèi)容包括:

3.4.1.1醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別,相應(yīng)診療科目登記情況,相應(yīng)科室設(shè)置情況。

3.4.1.2開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案。

3.4.1.3該項醫(yī)療技術(shù)的基本情況,包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等。

3.4.1.4開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的職業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷、醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備及設(shè)施、其他輔助條件、風險評估及應(yīng)急預(yù)案。

3.4.1.5本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告。

3.4.1.6其他需要說明的問題。

3.4.2開展新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)人員的相關(guān)培訓或?qū)W習證明原件及其復(fù)印件。

3.4.3所有儀器設(shè)備的規(guī)范證明材料。

3.4.4國內(nèi)外開展此項新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的現(xiàn)況說明及主要參考文獻的復(fù)印件。

3.5開展新項目必須符合醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療護理規(guī)范。不得應(yīng)用未經(jīng)批準的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù),違者一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即停止違規(guī)項目,并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度進行處罰。

3.6醫(yī)務(wù)科應(yīng)按照《上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準入管理辦法》的要求,經(jīng)院學術(shù)委員會對所申請的新技術(shù)項目討論通過后,將申請材料上報市衛(wèi)生局。

3.7獲批準開展新技術(shù)的科室應(yīng)嚴格按照實施方案執(zhí)行,每年度向醫(yī)務(wù)科匯報執(zhí)行情況。

3.8醫(yī)務(wù)科對開展的新技術(shù)建立檔案資料,包括申請、審批、實施及監(jiān)控的記錄等,并對其安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價。

當新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變,可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量

1.1時,應(yīng)當及時向醫(yī)務(wù)科報告,必要時中止此項技術(shù);按規(guī)定進行評估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。

1.2科主任應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風險預(yù)測與評估,一旦意外發(fā)生,應(yīng)積極采取相應(yīng)措施,并及時報告醫(yī)務(wù)科。

1.3新技術(shù)的臨床應(yīng)用,必須符合倫理道德規(guī)范,在應(yīng)用過程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),并注意保護患者安全。

1.4醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù),鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性存在問題的新技術(shù)。

1.5特別規(guī)定

1.5.1屬緊急救治病人的一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù),可直接先報告科主任,同意后方可實施,事后到醫(yī)務(wù)科備案。

1.5.2對違反本制度者,予以暫時離崗學習1~3個月,并在相關(guān)制度考核合格后重新上崗。

2.醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理

2.1醫(yī)療技術(shù)分為三類:

2.1.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

2.1.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

2.1.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

2.2醫(yī)療技術(shù)分級管理:

2.2.1第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作由衛(wèi)生部負責。

2.2.2第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作由省級衛(wèi)生行政部門負責。

2.2.3第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實施嚴格管理。

2.3醫(yī)院現(xiàn)已通過的第二類醫(yī)療技術(shù)為臨床基因擴增檢驗技術(shù)。

2.4院內(nèi)開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準予開展的臨床檢驗項目,禁止在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。

2.5醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核

2.5.1第三類醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前,必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查

2.5.2第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前實行第三方技術(shù)審核制度

2.5.3對醫(yī)務(wù)人員開展第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審核。

2.6第二、三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)應(yīng)當符合以下條件:

2.6.1有健全的組織機構(gòu)和完善的管理體系;

2.6.2在醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域具有權(quán)威性;

2.6.3學術(shù)作風科學、嚴謹、規(guī)范;

2.6.4省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

2.7醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)專家?guī)斐蓡T應(yīng)當由醫(yī)學、法學、倫理學、管理學等方面的人員組成,并符合下列條件:

2.7.1熟悉、掌握有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章;

2.7.2健康狀況能夠勝任評價工作;

2.7.3省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件;

2.7.4技術(shù)審核機構(gòu)聘請上述人員進入專家?guī)炜梢圆皇苄姓^(qū)域限制。

2.8開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當向相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。符合下列條件的本院可以向技術(shù)審核機構(gòu)提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請:

2.8.1該項醫(yī)療技術(shù)符合相應(yīng)衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃;

2.8.2有衛(wèi)生行政部門批準的相應(yīng)診療科目;

2.8.3有在本機構(gòu)注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員;

2.8.4有與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件;

2.8.5該項醫(yī)療技術(shù)通過本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查;

2.8.6完成相應(yīng)的臨床試驗研究,有安全、有效的結(jié)果;

2.8.7近5年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄;

2.8.8有與該項醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施;

2.8.9省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

2.9申請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時,應(yīng)當提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告,內(nèi)容包括:

2.9.1醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況;

2.9.2開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案;

2.9.3該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況,包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等;

2.9.4開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷,醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風險評估及應(yīng)急預(yù)案;

2.9.5本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告;

2.9.6其他需要說明的問題。

2.10有下列情形之一的,不得向技術(shù)審核機構(gòu)提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請:

2.10.1申請的醫(yī)療技術(shù)是衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的;

2.10.2申請的醫(yī)療技術(shù)未列入相應(yīng)目錄的;

2.10.3申請的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時間未滿12個月的;

2.10.4省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

2.11自準予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi),每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應(yīng)用情況,包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。

2.11.1在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的,應(yīng)當立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告:

2.11.2該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用;

2.11.3從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化,不能正常臨床應(yīng)用;

2.11.4發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果;

2.11.5該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;

2.11.6該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;

2.11.7該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;

2.11.8省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

2.12應(yīng)當報請批準其臨床應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核:

2.12.1與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化,可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的;

2.12.2該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的;

2.12.31年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的;

【第2篇】醫(yī)院核心制度：手術(shù)分級管理制度

醫(yī)院十四項核心制度:手術(shù)分級管理制度

為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量,預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生,加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理,根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》的文件精神,結(jié)合醫(yī)院分級管理的要求,制定本規(guī)范。

一、手術(shù)分級

根據(jù)手術(shù)的風險性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同,手術(shù)分為四級匯編(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)):

匯編(一)一級手術(shù):風險較低,過程簡單,技術(shù)難度低的普通手術(shù)。

匯編(二)二級手術(shù):有一定風險,過程復(fù)雜程度一般,有一定技術(shù)難度的手術(shù)。

匯編(三)三級手術(shù):手術(shù)風險較高,過程較復(fù)雜,技術(shù)難度較大的手術(shù)。

匯編(四)四級手術(shù):手術(shù)風險高,過程復(fù)雜,技術(shù)難度大的重大手術(shù)。

二、醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)級別范圍

各級各類醫(yī)療機構(gòu)的手術(shù)級別范圍必須與其功能和任務(wù)相適應(yīng),具備開展手術(shù)所必需的能力、水平、設(shè)施、設(shè)備、管理制度、操作規(guī)程等條件。被衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳納入特殊管理的手術(shù)項目應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。

匯編(一)三級醫(yī)院:三級醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī)療服務(wù)為主,兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔相應(yīng)的高等醫(yī)學院校教學和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu);是省或全國的醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防相結(jié)合的技術(shù)中心,是國家高層次的醫(yī)療機構(gòu),可開展各級手術(shù),但應(yīng)側(cè)重開展三、四級手術(shù),并加強圍手術(shù)期管理,切實提高手術(shù)技術(shù)水平,確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

匯編(二)二級醫(yī)院:二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主,兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔一定教學和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機構(gòu),完成一、二、三級手術(shù),側(cè)重二、三級手術(shù),應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高,并重視圍手術(shù)期的準備和處理。有條件的二級甲等醫(yī)院經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政主管部門審核同意,可開展部分四級手術(shù)。

匯編(三)一級醫(yī)院匯編(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和由一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心):是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu),完成一級手術(shù),并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高;一級甲等醫(yī)院經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門匯編(以下簡稱登記機關(guān))審核同意,可開展部分二級手術(shù)。

匯編(四)未明確級別的醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)級別范圍,由登記機關(guān)在其手術(shù)級別審核權(quán)限范圍內(nèi)確定。登記機關(guān)無權(quán)確定醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)級別范圍的,應(yīng)報請上一級衛(wèi)生行政部門審核確定。

匯編(五)?？漆t(yī)院手術(shù)級別范圍由省轄市衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)其級別、功能、任務(wù)適當調(diào)整并審核確定。

三、手術(shù)醫(yī)師分級

手術(shù)醫(yī)師應(yīng)依法取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專業(yè)的年限,手術(shù)醫(yī)師分級如下:

匯編(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師:擔任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資住院醫(yī)師:擔任住院醫(yī)師3年以上。

匯編(二)主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以上。

匯編(三)副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。

2、高年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師3年以上。

匯編(四)主任醫(yī)師

四、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

根據(jù)醫(yī)師服從醫(yī)療機構(gòu)的原則,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在本規(guī)范限定的或衛(wèi)生行政部門核定的手術(shù)級別范圍內(nèi),根據(jù)對具有不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進行限定,并對其專業(yè)能力進行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。

匯編(一)低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下,逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。

匯編(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術(shù)。

匯編(三)低年資主治醫(yī)師:熟練掌握二級手術(shù),并在上級醫(yī)師指導下,逐步開展三級手術(shù)。

匯編(四)高年資主治醫(yī)師:掌握三級手術(shù),有條件者可在上級醫(yī)師指導下,適當開展一些四級手術(shù)。

匯編(五)低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握三級手術(shù),在上級醫(yī)師指導下,逐步開展四級手術(shù)。

匯編(六)高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導下,開展四級手術(shù),亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術(shù)。

匯編(七)主任醫(yī)師:熟練完成四級手術(shù),開展新的手術(shù),或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術(shù)。

五、手術(shù)審批管理

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立嚴格的手術(shù)審批制度,按以下要求經(jīng)審批后方可開展:

匯編(一)常規(guī)手術(shù)審批

1、一級手術(shù):由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

2、二級手術(shù):由科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

3、三級手術(shù):由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》,報醫(yī)務(wù)管理部門備案。

4、四級手術(shù):由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》,報醫(yī)務(wù)管理部門備案。

匯編(二)特殊手術(shù)審批

1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù):

匯編(1)被手術(shù)者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等;

匯編(2)各種原因?qū)е職莼蛑職埖?

匯編(3)涉及法律風險,可能引起司法糾紛的;

匯編(4)同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的;

匯編(5)高風險手術(shù);

匯編(6)邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的;

匯編(7)人體器官移植手術(shù);

匯編(8)雖已廣泛應(yīng)用于臨床,但在本院屬首次開展的手術(shù);

匯編(9)重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù);

匯編(10)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準入要求的。

2、特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論,填寫《手術(shù)審批申請單》,經(jīng)科主任簽署意見,報醫(yī)務(wù)管理部門審核、院領(lǐng)導審批后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

3、第匯編(4)種情形的特殊手術(shù),如在非正常工作時間或病情危急的情況下,先組織科內(nèi)討論,經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務(wù)管理部門、院領(lǐng)導匯報,經(jīng)批準同意后先行手術(shù),術(shù)畢24小時內(nèi)補辦手續(xù)。

4、第匯編(8)種情形的特殊手術(shù),須組織科內(nèi)

討論,填寫《手術(shù)審批申請單》,經(jīng)科主任簽署意見,報醫(yī)務(wù)管理部門審核、院領(lǐng)導審批并報登記機關(guān)備案后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。

5、第匯編(9)種情形的特殊手術(shù),需報經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證,并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。

匯編(三)在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注冊地點外開展手術(shù)的,需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

匯編(四)在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當機立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。

匯編(五)手術(shù)審批、通知等實施信息化管理的醫(yī)療機構(gòu),應(yīng)采用電子簽名;未實行電子簽名的,應(yīng)打印出紙質(zhì)《手術(shù)審批申請單》、《手術(shù)通知單》,按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫簽名手續(xù)。

六、手術(shù)級別范圍及手術(shù)權(quán)限管理

匯編(一)省衛(wèi)生廳負責全省醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理工作。省轄市衛(wèi)生行政部門負責所轄范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理,可審核、認定各級手術(shù);縣匯編(市、區(qū))級衛(wèi)生行政部門負責其執(zhí)業(yè)登記的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理,審核、認定二級及二級以下手術(shù)級別范圍。

省級以上衛(wèi)生行政部門有特殊準入規(guī)定的手術(shù)、項目,從其規(guī)定執(zhí)行。

匯編(二)各醫(yī)療機構(gòu)、各級醫(yī)師須嚴格執(zhí)行手術(shù)級別范圍和手術(shù)權(quán)限規(guī)定。

匯編(三)醫(yī)療機構(gòu)開展規(guī)定手術(shù)級別范圍外手術(shù),必須對手術(shù)科室、麻醉科及需要技術(shù)支持的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)和操作能力、技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件、管理制度、操作規(guī)范、突發(fā)事件應(yīng)急處置和搶救預(yù)案等進行綜合考評,綜合考評合格,報請登記機關(guān)審核同意后方可開展。登記機關(guān)無權(quán)確定醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)級別范圍的,應(yīng)報請上一級衛(wèi)生行政部門審核確定。

匯編(四)醫(yī)療機構(gòu)超手術(shù)級別范圍手術(shù)的審批按以下要求執(zhí)行:

1、申請程序:由手術(shù)科室提出申請,醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部進行綜合考評,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)學術(shù)委員會討論同意后,上報登記機關(guān)審核。

2、醫(yī)療機構(gòu)提出超范圍手術(shù)申請時需提供以下材料:

匯編(1)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件;

匯編(2)開展新手術(shù)的可行性論證報告;

匯編(3)醫(yī)院手術(shù)科室、麻醉科及icu等所需技術(shù)支持的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員的學歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、技術(shù)開展情況,設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況;

匯編(4)手術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范;

匯編(5)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進修、培訓、學習情況;

匯編(6)是否有上級指導醫(yī)師,上級指導醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、開展相關(guān)手術(shù)的年限和手術(shù)例數(shù)、治療效果等情況;

匯編(7)手術(shù)質(zhì)量、安全管理制度;手術(shù)、麻醉等意外的防范措施和應(yīng)急搶救預(yù)案等;

匯編(8)近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計;

匯編(9)其他需要補充說明的資料。

3、登記機關(guān)在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收,并在20個工作日內(nèi)予以書面答復(fù)。二級醫(yī)院新開展四級手術(shù)的,需經(jīng)縣匯編(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門初審后報各省轄市衛(wèi)生行政部門審核、認定。

匯編(五)在搶救生命、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救治等緊急情況下,醫(yī)療機構(gòu)超越手術(shù)級別范圍開展手術(shù),應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報經(jīng)登記機關(guān)批準后進行,術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。

匯編(六)除第匯編(五)項情形外,醫(yī)師不得超過其手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。

七、監(jiān)督管理

匯編(一)明確各級醫(yī)院、各級醫(yī)師手術(shù)級別范圍,是規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,維護患者利益的有效措施,各級衛(wèi)生行政部門、各級醫(yī)院、各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。

匯編(二)各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)級別范圍、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限及手術(shù)質(zhì)量和安全的監(jiān)督管理。

匯編(三)各醫(yī)療機構(gòu)未按本規(guī)范執(zhí)行的,一經(jīng)查實,各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)責令其改正;造成嚴重后果的,應(yīng)依法追究醫(yī)療機構(gòu)主要負責人和直接責任人的責任。

匯編(四)醫(yī)療機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師在實施手術(shù)診療活動中違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規(guī)的,按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。

匯編(五)對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上匯編(或一年內(nèi)發(fā)生兩起以上)手術(shù)安全事件,雖未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)酌情給予在原手術(shù)權(quán)限上降一級執(zhí)行、取消其手術(shù)資格并離崗培訓一年處理;對不適宜從事外科專業(yè)的,應(yīng)勸其調(diào)整專業(yè)。處理情況應(yīng)在處理結(jié)束后一周內(nèi)報登記機關(guān)備案。如重新恢復(fù)手術(shù)級別,須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)和登記機關(guān)考核后認定。

【第3篇】醫(yī)院核心制度：病歷管理制度

醫(yī)院十四項核心制度:病歷管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理,嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)

療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

二、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專匯編(兼)職人員,負責全院病案門診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

三、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng),病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范匯編(試行)》的規(guī)定書寫病歷,并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

五、病員出院匯編(死亡)時,由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后,由病案管理人員在出院匯編(死亡)后24至48小時內(nèi)回收病歷,并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性,不得對回收的病歷進行任何形式修改,同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,

六、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經(jīng)醫(yī)院管理部門核準,可以按規(guī)定摘錄病史。

七、醫(yī)院應(yīng)有病歷的安全管理制度,設(shè)施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復(fù)印應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

九、住院病歷原則上應(yīng)永久保存,門診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個人隱私的內(nèi)容予以保密。

十、醫(yī)院不斷充實病案管理人員,盡早使專門從事住院病歷管理人員,與醫(yī)院病床位比不少于1:50;專門從事門診病歷管理的人員,與醫(yī)院日均門診量的比不少于1:3000。

【第4篇】醫(yī)院核心制度：臨床輸血管理制度

醫(yī)院十四項核心制度:臨床輸血管理制度

一、輸血原則

匯編(一)臨床輸血應(yīng)當按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定,嚴格掌握輸血適應(yīng)癥,杜絕不必要的輸血。

匯編(二)積極鼓勵通過患者自體輸血及動員家屬、親友互助獻血。

匯編(三)對血紅蛋白在9克以上或手術(shù)用量在400ml以下者,除家屬親友互助獻血外,原則上不得申請用血。

匯編(四)晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者,如家屬要求輸血,原則上由家屬或親友互助供血。

匯編(五)輸血科必須優(yōu)先、重點保證每次輸血量在600ml以上的大型手術(shù)用血或急救治療用血。

二、用血申請、審批

匯編(一)決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說明同種異體輸血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性,征得患者或家屬同意,并在《輸血治療同意書》上簽字,《輸血治療同意書》入病歷,無家屬簽字的無意識患者的緊急輸血,應(yīng)報醫(yī)教科或主管領(lǐng)導同意、備案,記錄入病歷。

匯編(二)申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師認真填寫《臨床輸血申請單》,不得缺項,同時由上級醫(yī)師或科主任審核并簽字,連同受血者血樣送交輸血科匯編(血庫)備血。

匯編(三)急救用血,臨床醫(yī)師可先申請400ml以下的用血,再由上級醫(yī)師簽字匯編(或補簽字)后連同受血者血樣送交輸血科供血;對于大量輸血病人需提前對病人進行評估并將評估預(yù)輸血情況通報輸血科以便組織血源。

匯編(四)對擇期手術(shù)者,應(yīng)大力推行自體輸血,如自體輸血有困難者,可動員家屬或親友獻血。

匯編(五)對特殊情況下的輸血匯編(如:異型輸血等),需征得患者或家屬同意并簽字,同時應(yīng)報醫(yī)教科或主管領(lǐng)導同意、備案,記錄入病歷。

匯編(六)如遇一次輸血3000ml的特大型輸血按照《特大輸血審批制度》執(zhí)行。

三、輸血登記

匯編(一)所有臨床輸血匯編(包括成分血)的出入庫均嚴格按照《輸血科建設(shè)管理規(guī)范》進行登記統(tǒng)計工作。

匯編(二)每一季度對臨床用血情況進行分析,向輸血管理委員會及分管領(lǐng)導匯報。

四、輸血反饋

匯編(一)輸血病人發(fā)生輸血反應(yīng)時,臨床醫(yī)生要根據(jù)病人反應(yīng)情況及時進行處理并通知輸血科,輸血科根據(jù)具體情況協(xié)助處理,必要時通知血站協(xié)助處理。

匯編(二)臨床醫(yī)生在處理結(jié)束后需認真填寫《輸血反應(yīng)記錄》并送輸血科,輸血科做好登記統(tǒng)計工作。

匯編(三)檢驗科每月對反饋意見匯總并進行分析,結(jié)果上報醫(yī)教科、分管院長。