核心醫(yī)療管理制度6篇

核心醫(yī)療管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)中不可或缺的一環(huán)，旨在確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、安全與效率。它涵蓋了人員管理、診療流程、設(shè)備管理、信息管理、風(fēng)險(xiǎn)管理等多個(gè)方面，旨在構(gòu)建一個(gè)高效、規(guī)范、安全的醫(yī)療環(huán)境。

包括哪些方面

1. 人員管理：包括醫(yī)務(wù)人員的招聘、培訓(xùn)、考核、晉升等，確保團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素質(zhì)和道德素養(yǎng)。

2. 診療流程：規(guī)范醫(yī)生的診斷、治療、咨詢過(guò)程，提高醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度。

3. 設(shè)備管理：對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)、更新，保證設(shè)備的正常運(yùn)行和患者安全。

4. 信息管理：建立完善的信息系統(tǒng)，保障患者信息的安全，提升醫(yī)療服務(wù)的信息化水平。

5. 風(fēng)險(xiǎn)管理：識(shí)別并預(yù)防潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，制定應(yīng)急預(yù)案，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率。

重要性

核心醫(yī)療管理制度的重要性不言而喻。它是保障患者權(quán)益的關(guān)鍵，通過(guò)制度化管理，可以減少醫(yī)療錯(cuò)誤，提高服務(wù)質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身，良好的管理制度能提升內(nèi)部運(yùn)營(yíng)效率，降低運(yùn)營(yíng)成本。它也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外展示專業(yè)形象、贏得公眾信任的重要途徑。

方案

1. 建立全面的人員培訓(xùn)體系，定期組織專業(yè)技能和醫(yī)德教育，提升醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。

2. 制定詳細(xì)的診療操作規(guī)程，確保每一步驟都有明確的指導(dǎo)，減少人為誤差。

3. 實(shí)施設(shè)備使用和維護(hù)記錄，定期進(jìn)行設(shè)備檢查，確保設(shè)備性能穩(wěn)定。

4. 引入先進(jìn)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全防護(hù)，提升患者信息的保密性。

5. 建立風(fēng)險(xiǎn)管理小組，定期評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，制定并更新應(yīng)急預(yù)案，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。

在實(shí)施過(guò)程中，需注重制度的靈活性，結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的變化。強(qiáng)化監(jiān)督與反饋機(jī)制，確保各項(xiàng)制度得到有效執(zhí)行，形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)。通過(guò)這些措施，我們可以構(gòu)建一個(gè)高效、安全的核心醫(yī)療管理制度，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

核心醫(yī)療管理制度范文

第1篇 醫(yī)療核心制度：處方書寫規(guī)范及管理制度

十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度:處方書寫規(guī)范及管理制度

1、符合授予本院處方權(quán)條件并在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意,按程序辦理相應(yīng)的簽名留樣備案手續(xù),并開具處方權(quán)授予通知后方可開具處方。

2、處方應(yīng)按廣西壯族自治區(qū)《病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》(2003年7月第二版)的處方書寫規(guī)格和要求進(jìn)行書寫,處方應(yīng)使用鋼筆書寫,字跡必須清楚,不得涂改,如有修改,必須在修改處簽署醫(yī)師全名及修改日期。

3、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫,不得自行編制藥品縮寫或代號(hào)。處方內(nèi)容應(yīng)完整,書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量均應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范,不得使用遵醫(yī)囑、自用、外擦患處等含糊不清的字句。

4、年齡應(yīng)寫實(shí)足年齡,嬰幼兒精確到日、月齡,必要時(shí)注明體重。.

5、開具處方時(shí)應(yīng)根據(jù)不同情況,按規(guī)定選用不同顏色的處方。

6、藥品用量一般按照說(shuō)明書中的常用劑量使用,特殊情況需超劑量使用時(shí),應(yīng)注明原因并再次簽名確認(rèn):每張?zhí)幏接盟幉坏贸^(guò)五個(gè)品種。

7、除特殊情況外處方必須注明臨床診斷,處方后的空白處應(yīng)劃斜線,以示處方完畢。

8、開具的處方當(dāng)日有效,特殊情況下最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。

9、急診處方用藥量一般不得超過(guò)3日:一般處方不得超過(guò)7天;對(duì)于慢性病、老年病或特殊情況,醫(yī)師在處方右上角注明延用的理由后,可適當(dāng)延長(zhǎng)。

10、按桂衛(wèi)醫(yī)[2006)172號(hào)文《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方規(guī)范管理的通知》規(guī)定,每張?zhí)幏剿幤焚M(fèi)用不得超過(guò)100元特殊情況需超過(guò)控制費(fèi)用的,應(yīng)征得患者或其家屬的同意,并在處方右上方由患者或家屬注明同意并簽名確認(rèn)后方能超費(fèi)用開方。

11、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品的使用按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

12、藥劑人員必須嚴(yán)格對(duì)處方進(jìn)行審核,認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記。調(diào)劑處方時(shí)做到四查十對(duì),對(duì)不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方,不得調(diào)劑。

13、藥劑人員發(fā)現(xiàn)有濫用藥品及處方藥名、劑型、規(guī)格、用量、用法、給藥途徑不清、診斷與用藥不相符、重復(fù)給藥和藥物有配伍禁忌的,應(yīng)及時(shí)告知開方醫(yī)師核實(shí)更改后方能調(diào)劑,不得自行更改或者配發(fā)代用藥品。

14、藥劑人員發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重濫用藥品和用藥失誤的處方,應(yīng)及時(shí)向科主任及醫(yī)務(wù)科報(bào)告。

15、藥劑人員完成調(diào)劑后應(yīng)當(dāng)在處方上簽名,并按有關(guān)規(guī)定保存處方。

16、把處方質(zhì)量列入醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)考核內(nèi)容,設(shè)立院臨床藥學(xué)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)小組對(duì)全院的處方進(jìn)行管理,由醫(yī)院專職臨床藥師和院質(zhì)控人員每月對(duì)門診處方書寫的規(guī)范性、處方用藥及配伍的合理性、用藥時(shí)間、用藥適應(yīng)癥及處方費(fèi)用控制等進(jìn)行考核及評(píng)價(jià),對(duì)用藥處方量、處方費(fèi)用排序前10位的醫(yī)師以及書寫不規(guī)范、不合理用藥等情況以質(zhì)檢通報(bào)形式在全院通報(bào),并與個(gè)人勞務(wù)費(fèi)掛鉤。

17、醫(yī)務(wù)科、藥劑科定期檢查處方質(zhì)量,凡在終末質(zhì)控中被檢查出缺陷者,按《柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院職工獎(jiǎng)懲規(guī)定》予以扣罰獎(jiǎng)金。

18、開設(shè)門診用藥咨詢窗口,由臨床藥師為患者提供安全用藥咨詢。

第2篇 醫(yī)療核心制度：臨床用血管理制度

十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度:臨床用血管理制度

1、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院臨床采用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo),組織臨床合理用血、科學(xué)用血的教育與培訓(xùn)。

2、輸血科負(fù)責(zé)制定申報(bào)全院的臨床用血計(jì)劃,定期檢查臨床用血制度執(zhí)行情況,并參與與輸血相關(guān)的疾病診斷、治療、科研。

3、臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,從嚴(yán)控制臨床用血,積極推行血液成份輸血。各科室成份輸血比例,應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求(紅細(xì)胞70%,成份血70%)。輸血是首先考慮輸成分血,特殊需要才能適當(dāng)考慮輸全血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員條件合適的患者自身儲(chǔ)血,自體輸血,或動(dòng)員親友獻(xiàn)血,醫(yī)院將上述工作情況作為評(píng)價(jià)醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績(jī)的重要考核內(nèi)容。

4、臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請(qǐng)單(包括血漿),標(biāo)明輸血適應(yīng)癥,上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名,報(bào)輸血科備血,并在病程記錄中注明用血理由。平診輸血需提前一天報(bào)輸血科(急診、搶救可當(dāng)天用血)。輸血申請(qǐng)單由輸血科存檔保管。臨床一次備血用血超過(guò)2000毫升或輸全血超過(guò)1000毫升,須同時(shí)填寫輸血會(huì)診單,經(jīng)輸血科醫(yī)師(血液科醫(yī)師兼)會(huì)診報(bào)輸血科主任審批。(急診用血可事后補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù))。輸血科醫(yī)師(血液科醫(yī)師兼)應(yīng)及時(shí)會(huì)診,與臨床醫(yī)師共同擬定合理的輸血治療方案。

5、患者接受輸血治療,必須簽署知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發(fā)生的反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。

6、輸血科建立嚴(yán)格的血液收領(lǐng)核查、發(fā)放核查、入庫(kù)登記及冷藏儲(chǔ)存制度,保證用血安全。臨床科室應(yīng)當(dāng)有專人持配血單領(lǐng)取臨床用血,對(duì)不符合要求的血液應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。輸血科不得為領(lǐng)血單項(xiàng)目填寫不全、未按規(guī)定申批的用血發(fā)放血液。

7、臨床科室醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)手續(xù)。由兩人床旁核對(duì)無(wú)誤簽名后,方可進(jìn)行輸血,并將輸血情況記入護(hù)理病歷。如出現(xiàn)輸血反應(yīng)等情況,應(yīng)詳細(xì)記入病程錄。

8、輸血后的血袋統(tǒng)一回交輸血科,冷藏一周,以備核查。

第3篇 醫(yī)療核心制度：病歷書寫規(guī)范與管理制度

十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度:病歷書寫規(guī)范與管理制度

_《病歷書寫規(guī)范》(見廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定)

_病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦,負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定,并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià),特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫,如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫出書面會(huì)診意見,存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

第4篇 落實(shí)醫(yī)療核心管理制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，迎接醫(yī)院創(chuàng)“三乙”等級(jí)檢查，根據(jù)院長(zhǎng)辦公會(huì)有關(guān)精神，按照衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔____________年〕38號(hào)(《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<____________年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案>的通知》)、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔____________年〕82號(hào)(《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<____________年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案>的通知》)有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本方案。

一、活動(dòng)主題

狠抓核心制度落實(shí)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量;

狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，不斷擴(kuò)大社會(huì)影響。

二、指導(dǎo)思想

以病人為中心，以點(diǎn)帶面，示范先行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

三、活動(dòng)步驟

(一)第一檢查階段(____________年1月1日～3月31日)

重點(diǎn)督查疑難病案討論制度、查房(三級(jí)醫(yī)生、科主任、院長(zhǎng)查房)制度。

(二)第二檢查階段(____________年4月1日～____________年6月30)

重點(diǎn)督查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度。

(三)第三檢查階段(____________年7月1日～____________年9月30日)

重點(diǎn)督查死亡病例討論制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度。

(四)第四檢查階段(____________年10月1日～____________年12月31日)

重點(diǎn)督查首診負(fù)責(zé)制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度。

(五)總結(jié)交流階段(每一階段結(jié)束后)

對(duì)活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié)，并形成總結(jié)報(bào)告，同時(shí)召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，對(duì)工作成效好的個(gè)人予以表彰。

四、工作措施

(一)本科各級(jí)各類人員必須提高對(duì)落實(shí)核心制度重要性的認(rèn)識(shí)，科主任為本活動(dòng)的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本活動(dòng)的所有工作。

(二)本科必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

(三)本科必須對(duì)照本活動(dòng)方案要求，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度自查活動(dòng)，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

(四)本科必須加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全第一的意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內(nèi)的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過(guò)關(guān)。

(五)本科每一階段結(jié)束后均必須進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)通過(guò)周會(huì)匯報(bào)和書面匯報(bào)形式進(jìn)行，周會(huì)匯報(bào)由辦公室安排，書面匯報(bào)在每一階段結(jié)束的下一周必須交醫(yī)務(wù)部。

第5篇 醫(yī)療核心制度：手術(shù)分級(jí)管理制度

十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度:手術(shù)分級(jí)管理制度

一、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求,把手術(shù)分為四類:

1、一類:手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單,手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。

2、二類:小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜,技術(shù)難度不大的中等手術(shù);

3、三類:中型手術(shù)及一般大型手術(shù);

4、四類:疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù),規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師

4、主任醫(yī)師

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師:擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者,二、三類手術(shù)的助手。

2、主治醫(yī)師:擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者,在副主任醫(yī)師的幫助下,可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者,四類手術(shù)的助手。

3、副主任醫(yī)師:擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者,在主任醫(yī)師的幫助下,可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

4、主任醫(yī)師:擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

四、手術(shù)審批權(quán)限

1、一、二類手術(shù):原則上經(jīng)科室術(shù)前討論,由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù):須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論,經(jīng)科主任簽字后,報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案,必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下,為搶救患者生命,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,爭(zhēng)分奪秒,積極搶救,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù):

(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

(4)本單位新開展的手術(shù)。

(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。

(6)被手術(shù)者系外賓,華僑,港、澳、臺(tái)同胞,特殊人士等。

(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

第6篇 醫(yī)院核心制度之醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度

醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度

1.醫(yī)療人員技術(shù)準(zhǔn)入

1.1醫(yī)師在本院范圍內(nèi)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng),在進(jìn)行醫(yī)學(xué)診療、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文書,選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;必須在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)持有醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

1.2在需要大型儀器設(shè)備上崗證的科室與部門,除持有兩證之外還需具有大型儀器上崗證,對(duì)于只有大型儀器上崗證而沒有其他兩證人員,只能撰寫描述性報(bào)告,供臨床參考,不得出具診斷性報(bào)告。其他?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師從事超聲檢查工作時(shí),必須具備大型儀器上崗證書且僅限于所在?？茍?zhí)業(yè)范圍內(nèi)的超聲檢查診斷工作。

2.手術(shù)準(zhǔn)入

2.1根據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度,將手術(shù)分為四級(jí)。

2.1.1一級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù),由住院醫(yī)師或以上醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.1.2二級(jí)手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù),由主治或以上醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.1.3三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù),由科主任或主任醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.1.4四級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、特殊病例的重大手術(shù),須填寫《重大手術(shù)審批單》;科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況,簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科專管負(fù)責(zé)人審批。

2.1.5特殊手術(shù):特殊保健對(duì)象、可能引起司法糾紛的、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、需要邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)、大器官移植等,須科內(nèi)討論,科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,同意后由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

2.2執(zhí)業(yè)醫(yī)師,異地異單位施行手術(shù),需按要求辦理相關(guān)審批。

2.3建立手術(shù)準(zhǔn)入制度,杜絕手術(shù)醫(yī)師超范圍手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際工作年限、職稱、工作能力、完成規(guī)定一助工作量,由本人提出手術(shù)準(zhǔn)入書面申請(qǐng),科主任負(fù)責(zé)組織審核評(píng)議小組進(jìn)行審核評(píng)議,同意后方能操作該類手術(shù)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)抽查準(zhǔn)入執(zhí)行。

3.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入

3.1醫(yī)療技術(shù)分類準(zhǔn)入

3.1.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)院批準(zhǔn)準(zhǔn)入,方可開展。

3.1.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。由市衛(wèi)生局批準(zhǔn)準(zhǔn)入。

3.1.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一,需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù):涉及重大倫理問(wèn)題;高風(fēng)險(xiǎn);安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證;需要使用稀缺資源;衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。由市衛(wèi)生局和衛(wèi)生部批準(zhǔn)準(zhǔn)入。

3.2一類項(xiàng)目報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)。新醫(yī)療技術(shù)的要素包括以下內(nèi)容。

3.2.1臨床上全新的診療技術(shù)方法或手段。

3.2.2常規(guī)診療技術(shù)的新應(yīng)用(包括藥物)。

3.2.3新的疾病或病型的發(fā)現(xiàn)與診治。

3.2.4新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的引進(jìn)(包括新的診療設(shè)備的使用)。

3.2.5常規(guī)診療技術(shù)核心內(nèi)容的改進(jìn)和完善。

3.2.6超出當(dāng)前診療常規(guī)規(guī)定范圍的其他技術(shù)業(yè)務(wù)。

3.3新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的開展必須經(jīng)過(guò)報(bào)告審批程序獲準(zhǔn)后進(jìn)行,報(bào)告審批程序如下。

3.3.1科室討論,科主任簽字。

3.3.2醫(yī)務(wù)科初審(一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù))。

3.3.3院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院倫理管理委員會(huì)審批(重大新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)項(xiàng)目)。

3.4二、三類項(xiàng)目報(bào)衛(wèi)生局、衛(wèi)生部批準(zhǔn)(新的診療科目和其他要求報(bào)批的新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)項(xiàng)目)。

3.4.1填寫新技術(shù)項(xiàng)目申請(qǐng)表,內(nèi)容包括:

3.4.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別,相應(yīng)診療科目登記情況,相應(yīng)科室設(shè)置情況。

3.4.1.2開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案。

3.4.1.3該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本情況,包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等。

3.4.1.4開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的職業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備及設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案。

3.4.1.5本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告。

3.4.1.6其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。

3.4.2開展新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)或?qū)W習(xí)證明原件及其復(fù)印件。

3.4.3所有儀器設(shè)備的規(guī)范證明材料。

3.4.4國(guó)內(nèi)外開展此項(xiàng)新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的現(xiàn)況說(shuō)明及主要參考文獻(xiàn)的復(fù)印件。

3.5開展新項(xiàng)目必須符合醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范。不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù),違者一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即停止違規(guī)項(xiàng)目,并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度進(jìn)行處罰。

3.6醫(yī)務(wù)科應(yīng)按照《上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理辦法》的要求,經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)所申請(qǐng)的新技術(shù)項(xiàng)目討論通過(guò)后,將申請(qǐng)材料上報(bào)市衛(wèi)生局。

3.7獲批準(zhǔn)開展新技術(shù)的科室應(yīng)嚴(yán)格按照實(shí)施方案執(zhí)行,每年度向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)執(zhí)行情況。

3.8醫(yī)務(wù)科對(duì)開展的新技術(shù)建立檔案資料,包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控的記錄等,并對(duì)其安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。

當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變,可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量

1.1時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告,必要時(shí)中止此項(xiàng)技術(shù);按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。

1.2科主任應(yīng)對(duì)新開展技術(shù)開展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估,一旦意外發(fā)生,應(yīng)積極采取相應(yīng)措施,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

1.3新技術(shù)的臨床應(yīng)用,必須符合倫理道德規(guī)范,在應(yīng)用過(guò)程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),并注意保護(hù)患者安全。

1.4醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù),鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性存在問(wèn)題的新技術(shù)。

1.5特別規(guī)定

1.5.1屬緊急救治病人的一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù),可直接先報(bào)告科主任,同意后方可實(shí)施,事后到醫(yī)務(wù)科備案。

1.5.2對(duì)違反本制度者,予以暫時(shí)離崗學(xué)習(xí)1~3個(gè)月,并在相關(guān)制度考核合格后重新上崗。

2.醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級(jí)管理

2.1醫(yī)療技術(shù)分為三類:

2.1.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

2.1.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高,衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

2.1.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具涉及重大倫理問(wèn)題;高風(fēng)險(xiǎn);安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證;需要使用稀缺資源;衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

2.2醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理:

2.2.1第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。

2.2.2第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作由省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)。

2.2.3第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。

2.3醫(yī)院現(xiàn)已通過(guò)的第二類醫(yī)療技術(shù)為臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)。

2.4院內(nèi)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目,禁止在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。

2.5醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核

2.5.1第三類醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前,必須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗(yàn)研究、論證及倫理審查

2.5.2第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前實(shí)行第三方技術(shù)審核制度

2.5.3對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審核。

2.6第二、三類醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合以下條件:

2.6.1有健全的組織機(jī)構(gòu)和完善的管理體系;

2.6.2在醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域具有權(quán)威性;

2.6.3學(xué)術(shù)作風(fēng)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范;

2.6.4省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

2.7醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)專家?guī)斐蓡T應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)、管理學(xué)等方面的人員組成,并符合下列條件:

2.7.1熟悉、掌握有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章;

2.7.2健康狀況能夠勝任評(píng)價(jià)工作;

2.7.3省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件;

2.7.4技術(shù)審核機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)上述人員進(jìn)入專家?guī)炜梢圆皇苄姓^(qū)域限制。

2.8開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。符合下列條件的本院可以向技術(shù)審核機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng):

2.8.1該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)符合相應(yīng)衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃;

2.8.2有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目;

2.8.3有在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員;

2.8.4有與開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件;

2.8.5該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)通過(guò)本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查;

2.8.6完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究,有安全、有效的結(jié)果;

2.8.7近5年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄;

2.8.8有與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施;

2.8.9省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。

2.9申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí),應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告,內(nèi)容包括:

2.9.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況;

2.9.2開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案;

2.9.3該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況,包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等;

2.9.4開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案;

2.9.5本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告;

2.9.6其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。

2.10有下列情形之一的,不得向技術(shù)審核機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng):

2.10.1申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)是衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的;

2.10.2申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)未列入相應(yīng)目錄的;

2.10.3申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過(guò)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)間未滿12個(gè)月的;

2.10.4省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

2.11自準(zhǔn)予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi),每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況,包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。

2.11.1在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報(bào)告:

2.11.2該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用;

2.11.3從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化,不能正常臨床應(yīng)用;

2.11.4發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果;

2.11.5該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;

2.11.6該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;

2.11.7該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;

2.11.8省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

2.12應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)其臨床應(yīng)用該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核:

2.12.1與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化,可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來(lái)不確定后果的;

2.12.2該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的;

2.12.31年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的;