醫(yī)院病管理制度是確保醫(yī)療服務質量和患者安全的重要框架，它涵蓋了病人的入院、診療、護理、出院等全過程管理，旨在提高醫(yī)療效率，減少醫(yī)療差錯，保障患者權益。
包括哪些方面
1. 病人登記與入院管理：規(guī)范病人的信息錄入，制定合理的入院流程，確保病人快速、有序地進入治療階段。
2. 診療過程管理：設定臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，防止過度檢查和治療，確保醫(yī)療質量。
3. 護理質量管理：建立護理標準操作規(guī)程，定期評估護理質量，提升護理服務水平。
4. 藥品與物資管理：確保藥品安全有效，合理使用醫(yī)療資源，防止浪費。
5. 患者隱私保護：制定嚴格的患者信息保密制度，防止信息泄露。
6. 醫(yī)患溝通機制：建立有效的溝通渠道，處理醫(yī)患糾紛，提升患者滿意度。
7. 出院及后續(xù)跟蹤：完善出院指導，進行患者滿意度調查，持續(xù)關注患者康復情況。
重要性
醫(yī)院病管理制度的重要性不言而喻，它是：
1. 提升醫(yī)療服務質量：通過標準化操作，降低醫(yī)療風險，提高患者治愈率。
2. 保障患者權益：明確患者權利，保護患者隱私，增強患者信任感。
3. 優(yōu)化資源配置：合理分配醫(yī)療資源，降低運營成本，提高醫(yī)院效率。
4. 防范醫(yī)療糾紛：通過制度規(guī)范，減少因誤解或疏忽引發(fā)的醫(yī)患沖突。
5. 符合法規(guī)要求：遵守國家醫(yī)療法律法規(guī)，確保醫(yī)院合法運營。
方案
1. 制定詳細的操作手冊：每個環(huán)節(jié)應有明確的步驟和標準，便于員工執(zhí)行。
2. 培訓與考核：定期進行制度培訓，將制度執(zhí)行納入員工績效考核。
3. 實施監(jiān)控與反饋：設立專門部門負責監(jiān)督制度執(zhí)行，及時收集反饋，調整和完善制度。
4. 引入信息技術：利用電子病歷系統(tǒng)，自動化管理流程，減少人為錯誤。
5. 定期評估與修訂：每年至少一次全面評估制度效果，根據(jù)實際情況進行修訂。
在實施過程中，管理層需密切關注制度的執(zhí)行情況，鼓勵員工參與制度建設，以持續(xù)改進醫(yī)院病管理制度，為患者提供更優(yōu)質的服務。
醫(yī)院病管理制度范文
第1篇 s中心醫(yī)院病案管理制度
中心醫(yī)院病案管理制度
一、醫(yī)院病案統(tǒng)計室負責做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管,急診觀察病案由觀察室保管。
二、病案統(tǒng)計室工作人員每天收集病案,在病區(qū)依序整理的基礎上,對病案進行復核、整理,將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊,及時做好計算機的病案首頁內容輸入和計算機分類索引輸出工作。
三、病案統(tǒng)計室工作人員要將不符合要求的病案及時反饋給各病區(qū)的病案質量專管員,在兩周內病區(qū)完善后,再及時收回,并做好登記、簽名手續(xù)。
四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次,對到期或超期未還者進行催討。
五、建立病案歸檔獎罰制度。住院病歷應在病人出院后5個工作日內送交病案室,節(jié)假日順延。
六、建立醫(yī)院病案質量管理、病案借閱、復印等規(guī)章制度(另訂)。
七、住院病案原則上保存30年。
第2篇 _動物醫(yī)院病歷管理制度
(一)嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷;
(二)除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量控制人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患畜的病歷,因科研、教學需要查閱病歷的,需經醫(yī)務人員同意,閱后應當立即歸還;
(三)病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外;
(四)病歷記錄要簡明扼要,患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史,診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師書寫并簽全名;
(五)設立住院病歷編號制度,住院病歷應當標注頁碼;
(六)在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管;病區(qū)應當在收到患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷;住院病歷在患者出院后由病案室負責集中、統(tǒng)一保存和管理;
(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管;
(八)凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室,定期對病歷進行清查,仔細核對,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第3篇 醫(yī)院病房管理制度
病房管理的內容
病房管理不僅包括醫(yī)療、護理等技術工作的組織實施,特有行政和生活等管理。是一項細微而復雜的工作。加強病房管理工作的目的,主要在于是病房保持一個有利于醫(yī)療、護理、科研、教學工作的正常秩序和良好的環(huán)境。病房管理的內容主要包括:病人的住院管理、探視與陪護管理、膳食調配管理、衛(wèi)生隔離管理、病房物資裝備管理、醫(yī)療護理技術管理、醫(yī)務人員的工作組織管理、病房環(huán)境管理等。
1.病房工作人員管理。
為了是病房工作能正常運轉。首先必須將病房醫(yī)、護、工各類人員進行合理的非分工和排班,使各項工作緊密配合,有分工、有合作。對護理人員要加強業(yè)務學習和培訓,定期檢查、考核和評價。
2.病房管理。
病房護士應主動熱情接待病人,向病人介紹住院規(guī)則和有關病房住院,協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護士應主動了解病情和病人的心理狀態(tài),密切護患關系,鼓勵病人建立與疾病做斗爭的信心。有護士長負責征求病人或家屬對醫(yī)療、護理、飲食、服務態(tài)度的意見。
為了保證醫(yī)療、護理工作的正常進行,并使病人能得到充分休息與及時治療,嚴格執(zhí)行陪護制度,教育家屬和親友遵守探視時間和要求。
3. 物品、器材、藥品管理。
為了適應醫(yī)療、護理業(yè)務的管理,病房內要經常保持一定數(shù)量的物品,如精密儀器、器械、藥品、家具、被褥、餐具、醫(yī)療表格以及一般生活用品等。要求供應及時、方便醫(yī)療搶救,減少忙亂和浪費,應建立健全管理制度。
(1)物品管理。物品要有計劃領取,即保證需要,又做到不積壓、不浪費、不丟失、不損壞,保管人員要掌握物品管理方法,加強庫房管理,建立進出登記本,物品擺放整齊,防止蟲鼠咬壞。
(2)醫(yī)療器械管理。儀器設備要由專人保管,因防止在固定位置,定期檢修,并設有儀器檔案,要經常保持性能完好,以適應緊急需要。
(3)藥品管理。病房內常備藥與劇毒藥要分開管理,專人保管,固定數(shù)量和位置,有標記、有賬目,發(fā)放藥品要建立查對制度,準確無誤。
4. 護理技術管理。
護理技術管理是衡量醫(yī)院管理水平的重要標志,其核心是護理業(yè)務質量。護理業(yè)務質量直接影響醫(yī)療效果。有了良好的護理技術管理才能保證護理質量,提高工作效率。護理技術管理內容包括:制定護理標準、技術操作規(guī)程,疾病護理常規(guī),各項規(guī)章制度,新業(yè)務、新技術的管理方法和防止交叉感染的措施。以及護理資料檔案的管理等。
病房管理的方法
1. 制度化管理。
它是運用各種病房制度進行管理的一種方法。規(guī)章制度是用文字形式對各項勞動操作提出要求的規(guī)定,是人們在共同勞動中行動的規(guī)范。病房管理制度是對醫(yī)護人員的醫(yī)療護理行為的規(guī)定;對病員及其家屬的要求;診療全過程中可能出現(xiàn)醫(yī)療事件的防范,以及明確各級各類人員崗位責任等,對關鍵性制度如病歷書寫、急癥搶救、手術前討論、查房、會診、查對、交接班、疑難病例討論、死亡病例討論、消毒、隔離制度等嚴格執(zhí)行并應經常檢查實施情況,使管理制度起到維持醫(yī)療工作正常運行,規(guī)范人員行為的作用。
制度化管理的基本要求 加強教育工作:讓醫(yī)務人員充分理解執(zhí)行制度的重要性、必要性;獎懲分明,持之以恒:各項護理工作要做到有章必循,按章辦事,一絲不茍,嚴加管理。并要經常開展檢查評比,做到獎懲分明;相對穩(wěn)定,不能朝令夕改:任何一項制度只有相對穩(wěn)定,人們養(yǎng)成習慣,才能充分發(fā)揮作用,而頻繁變更,即使是合理的制度,也不能取得理想的效果。如果經過一段實踐,隨著情況變化,出現(xiàn)不完善的地方還是應該修改的。
2. 規(guī)格化管理。
良好的診療環(huán)境,便利工作的各種設置,使醫(yī)護、病人共處在能調解雙方情感,利于診療的氣氛中是診療工作順利進行的重要條件。規(guī)格化管理就是病房的房間布置、設備、床位和室內物品用具等均按照統(tǒng)一規(guī)格、統(tǒng)一陳設要求設置和安排,做到設備、物品四固定(固定規(guī)格、數(shù)量、位置、負責人),具有整齊劃一、便于工作,減少事務、杜絕浪費、醫(yī)護協(xié)調和提高效率等優(yōu)點。規(guī)格化要重點抓好三個方面的工作:
(1)建筑設計統(tǒng)一
醫(yī)生辦公室、護士站、處置室、換藥室、?？苾x器檢查室、隔離室、實驗室、配膳食、浴室、洗漱室、物品庫、廁所等應統(tǒng)一規(guī)格。新建醫(yī)院應在建筑設計是進行統(tǒng)籌規(guī)劃,已建成的醫(yī)院要進行設方面的改造。
(2)病房設備統(tǒng)一
病房所需器械柜、藥品柜、處置臺、換藥車、服藥車、治療車、病例車、辦公桌、椅等設備的數(shù)量、樣式、規(guī)格要統(tǒng)一,位置要固定。
(3)病房物品統(tǒng)一
病房內的床鋪、床頭柜、小凳、窗簾、呼喚燈、水壺、飲水杯、臉盆、拖鞋、痰盂等物品的裝備數(shù)量、式樣、規(guī)格要統(tǒng)一,陳設擺放位置要統(tǒng)一,床頭牌及編號要統(tǒng)一。
3. 程序化管理。
住院診療過程是對人體實行診療,其本身具有侵襲性,在解除病人病疾的同時也帶來損傷,治療同時也有某些副作用,個人診療行為差別較大,某些診療措施還具有盲目性,診療判斷標準掌握的也有隨意性,因此必須規(guī)范醫(yī)療技術標準,減少隨意性,提高自覺性,保證醫(yī)療質量,實現(xiàn)醫(yī)療安全。程序化管理就是按照醫(yī)療、護理工作的程序進行病房管理。特是保證臨床醫(yī)療護理工作正常運行,減少隨機調度,提高醫(yī)療、護理質量的有效方法之一。醫(yī)療技術方法標準多為原則性規(guī)定,如各種疾病的診斷標準、治療原則……,醫(yī)療技術操作標準,是實際技術操作的程序要求和質量要求,如各科通用的技術操作常規(guī),各?？圃\療技術操作常規(guī)等。醫(yī)療技術規(guī)范應結合本院實際及操作中關鍵環(huán)節(jié)做出明確清楚的程序規(guī)定。
制定各項工作程序應包括從主任醫(yī)師至實習醫(yī)師,從護士長至實習護士、護理員和衛(wèi)生員等不同職別人員每周、每日工作程序。如臨床護理程序有:收集資料、評估護理需要、制定護理目標、執(zhí)行護理計劃、評價護理活動的效果。集中病人搶救如能按照程序進行,則能減少忙亂,提高搶救效率。
4. 病房標準化管理。
醫(yī)療、護理工作要有科學的標準,按照標準工作就能減少隨機性,保證醫(yī)療、護理質量,提高工作效率。如制定各種疾病的診斷、治療、護理標準,出院標準、轉歸標準、手術分級標準,護理級別標準等。
第4篇 第一醫(yī)院病房感染管理制度
第一醫(yī)院病房感染管理制度
一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度,工作人員衣帽整潔,不著工作服離院外出。
二、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測,按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況,對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。
三、患者的安置原則應為:感染病人與非感染病人分開,同類感染病人相對集中,特殊感染病人單獨安置。
四、醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作,操作前后要洗手或衛(wèi)生手消毒,建議使用洗手液,如使用肥皂應懸掛保持干燥,防止再污染。
五、病室應定時通風換氣;地面應濕式清掃,遇污染時即刻消毒,每周固定衛(wèi)生日。
六、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次,枕芯、棉褥、床墊定期消毒,被血液、體液污染時,及時更換;禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
七、病床應濕式清掃,一床一套(巾),床頭柜應一桌一抹布,用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后,床單元進行終末消毒處理。
八、治療室、換藥室地面、物體表面等每日定時清潔、消毒,地面濕式清掃,遇污染時及時消毒。如采用紫外線燈消毒空氣,應記錄使用時間,累計時間應小于1000小時。
九、抽血、輸液實行一人一針一帶,操作前后應洗手或衛(wèi)生手消毒(手部無明顯污染時)。
十、無菌鑷子罐每周高壓滅菌2次,戊二醛浸泡液面要求達到鑷子的1/2―2/3,一罐一把,并做好使用情況的登記。如使用干罐,應每4小時更換。
十一、所有的滅菌物品均標明“科室、物品名稱、包裝者姓名、消毒日期、失效期”,失效期一般季節(jié)7天,霉季5天。
十二、體溫表、濕化瓶、霧化器等醫(yī)療用品按要求更換、消毒。加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。
十三、餐具、便器應固定使用,保持清潔,定期消毒和終末消毒;共用座式便器每日進行消毒。
十四、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定,采取相應的消毒隔離和處理措施。
十五、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布,標記明確,分開清洗,懸掛晾干,定期消毒。
十六、垃圾置塑料袋內,封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運,生活垃圾置黑色垃圾袋,醫(yī)療垃圾置黃色垃圾袋,感染性垃圾置黃色垃圾袋中并做好明顯標識,銳器應及時置于銳器盒內,進行無害化處理。
十七、定期清洗空調過濾網(wǎng),保持新風機房清潔,嚴禁堆放物品。
第5篇 某醫(yī)院病區(qū)管理制度
人民醫(yī)院病區(qū)管理制度
1、病房清潔、安全、舒適、安靜。
2、床單位位置固定、保持整潔,地面、窗臺不放雜物。
3、病人床單、被褥保持清潔平整干燥、冷暖適宜,至少每周更換,病人(臥床)穿病人服,保持清潔,定時更換。
4、保持定時開窗通風。室內陳設、地面、走廊、墻壁、門窗清潔、無異味。
5、工作人員說話輕、放物輕、走路輕、開關門窗輕、上班不穿高跟鞋和硬底鞋。門軸、手車、治療車等轉動聲音小,定期清潔及擦油。
6、使用氧氣做到四防(防熱、防火、防油、防震),室內禁止吸煙。
7、嚴格執(zhí)行藥品管理及查對制度,防止差錯、事故發(fā)生。
8、做好兒童、昏迷病人、老年殘疾病人的安全護理,防墜床、摔跤,危重病人轉科或檢查應有人護送。
9.治療、操作時間合理,藥、飯、菜、水、大小便做到四送。
10、病房使用儀器設備、器材專人保管,維修、保養(yǎng),建立賬目,做到定人、定量、定位、定時。遺失或損壞應查明原因,適當處理。
11、向入院病人做好入院介紹,并由病人或家屬簽字。每月召開一次征求病人意見座談會,護理工作座談會,落實整改措施。
第6篇 醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度（5）
醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(五)
為切實提高我院醫(yī)療質量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質,促進醫(yī)務人員以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷,確保病歷資料的完整性和客觀公正性,為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù),根據(jù)衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳新修定的《病歷書寫基本規(guī)范》和《住院病歷質量評價標準》,特制定我院病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。
一、病歷書寫規(guī)范
病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載,是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù),是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。因此要求醫(yī)務人員書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下:
(一)病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色,需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆,計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
(二)病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫,確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫,不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。
(三)各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷,按年、月、日順序填寫,必要時注明時刻。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
(四)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,邏輯性強,文字工整,字跡清晰,標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目,必須逐項認真填寫,不得遺漏。無內容者劃-。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。
(六)對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
(七)病歷應按規(guī)定內容書寫,并由醫(yī)務人員簽全名。
1、實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應經過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
2、進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況,經科主任認定報醫(yī)務科批準后書寫病歷。
3、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號,但可不書寫入院記錄,應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項目,需向醫(yī)務科書面申報,批準后才可以免寫首記),內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等,患者未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術室死亡,接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務人員應在門診或急診病歷上書寫記錄,患者歸門診或急診死亡統(tǒng)計。
4、入院記錄中的病史陳述者醫(yī)師填寫后,如有必要(如:病人購買了商業(yè)保險等的)可請患者在其后簽名,以避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。
5、術前要有手術者查看患者的記錄,要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內容,不能只寫看過病人。術前一天應有病程記錄,主要記錄術前準備情況及患者有無新情況出現(xiàn)等。
6、搶救:指對具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救,每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經過),無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù):
(1)危、急重病人的連續(xù)性搶救,使其病情得到緩解,按一次搶救成功計算。
(2)經搶救的病人,病情穩(wěn)定24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救,按第二次搶救計。
(3)如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救計為搶救成功,最后一次為搶救失敗。
(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護,不按搶救計算。
(5)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(八)上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
(九)各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷采用通用的疾病名稱,譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如nacl),不得寫不恰當?shù)暮喎Q(如支擴、高心等)。
(十)計量單位:一律采用中華人民共和國國法定計量單位。
(十一)診斷名稱應確切,要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次,按順序排列。主要疾病應列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱,應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
1、診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與修正診斷。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為初步診斷,主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為入院診斷,應寫在初步診斷下方,如入院診斷與初步診斷相同,則上級醫(yī)師在寫初步診斷的醫(yī)師前面加簽自己姓名即可;若不一致,主治醫(yī)師應在初步診斷下方寫出入院診斷,并簽上姓名與日期。
2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方,并注明修正日期(要有相應日期的病程記錄,作修正說明)。
(十二)凡藥物過敏者,應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者,應在欄內寫未發(fā)現(xiàn)。
(十三)化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,并及時標識,其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。
(十四)住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內容與要求書寫。
(十五)進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師(士)(即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉科醫(yī)師/士)輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄
(既往史須系統(tǒng)回顧,體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字,以示負責。
(十六)門診醫(yī)師必須按規(guī)定書寫門診病歷,門診病歷書寫應規(guī)范。
1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
4、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。
(十七)住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。
1、入院記錄是指患者入院后,由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
2、入院記錄的要求及內容。
(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。
(3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
①發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
②主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。
③伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
④發(fā)病以來診治經過及結果:記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號()以示區(qū)別。
⑤發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(5)個人史,婚育史、月經史,家族史。
①個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史,有無冶游史。
②婚育史、月經史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間(或閉經年齡),月經量、痛經及生育等情況。
③家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。
(6)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經系統(tǒng)等。
(7)?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果,如系在其他醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱及檢查號。
(9)初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
3、再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結,然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
4、病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容:
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。
1、病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點,提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3、診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫,也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫,但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具
體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄,內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期,轉出、轉入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成,急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。
(十)術前小結是指在患者手術前,由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大,手術前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十三)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫,內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十四)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫,內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十五)手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄,輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十六)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄,應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫,內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十七)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十八)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十九)出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十)死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄,應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、
死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十二)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
1、手術同意書是指手術前,經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況,并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、
手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見
并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。
2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測,麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、輸血治療知情同意書是指輸血前,經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。
6、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。
長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。
醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚,每項醫(yī)囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應當使用紅色墨水標注取消字樣并簽名。
一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍。搶救結束后,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。
7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
8、體溫單為表格式,以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
(十八)病歷書寫質量列為醫(yī)務人員的業(yè)務考核內容,并作為晉級考核的必備項目。
二、病歷管理
(一)醫(yī)院成立二級病歷質量控制體系。
1、一級質控小組:由科主任、質控委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)
師)、護士長組成,負責本科室病歷質量檢查及病案評分。
2、二級質控小組:由我院醫(yī)療質量控制管理委員會有關人員組成,負責對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等,每月進行一次檢查評定,臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份,將檢查結果進行匯總通報,并把病歷書寫質量納入科室及醫(yī)務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。
(二)加強對運行病歷和歸檔病案的質量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應在8小時內完成首次病程記錄。急診危重患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應有1次副高以上醫(yī)生(或科主任)查房記錄,并加以注明。上級醫(yī)師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫(yī)師簽名確認。
4、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據(jù)時,應請本院相關科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
(三)出院病歷應在7天內交科室質控護士,質控護士7天內交病案室歸檔。
(四)加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫(yī)護人員陪同到病案室復印;對已歸檔病歷,由住院醫(yī)師寫便條通知病案室患者所需復印項目,住院醫(yī)師要在便條上簽名,同時做好登記。
(五)依據(jù)有關要求與規(guī)定,建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
1、現(xiàn)將新修定的江西省《住院病歷質量評價標準》下發(fā)各科室,各科室要組織相關人員認真學習,醫(yī)務科將根據(jù)我院醫(yī)療質量控制管理委員會對病案的抽查結果,對出現(xiàn)缺陷的病歷每月下發(fā)一次缺陷催補單,科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達到甲級水平,對出現(xiàn)缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進行處罰。
病案質量的評價標準
(1)甲級病歷(≥90分為甲級病歷)
病案書寫能按規(guī)格、規(guī)定內容書寫,能及時進行三級查房、及時簽名,首頁、病案內容無重要遺漏,醫(yī)療上也無失誤,病案整潔。
(2)乙級病歷(75-89.9分為乙級病歷)
有以下任何一
項缺陷存在,即屬乙級病歷:
①首頁3項未填寫(自然缺項除外);
②漏報傳染病卡;
③入院記錄未在48小時按時完成;
④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個系統(tǒng)或主要陽性體征的;
⑤入院記錄中缺了必要的重點檢查;
⑥缺首次病程記錄或無特殊原因未在8小時內完成首次病程記錄的;
⑦搶救病歷無搶救記錄;
⑧缺病人轉出或轉入記錄;
⑨缺死亡討論記錄;
⑩擇期手術缺術前總結;
11病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄;
12缺出院(死亡)記錄;
13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;
14缺與主要診斷相關的輔助檢查報告;
15缺有創(chuàng)(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。
(3)丙級病歷(≤75分為丙級病歷)
有以下任何一項缺陷存在,即屬丙級病歷:
①主要項目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄……)
②入院記錄超過48小時未完成的;
③主要疾病漏診;
④缺麻醉記錄單;
⑤缺手術記錄;
⑥缺手術知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。
2、病案質量缺陷的處理
醫(yī)院對違反病歷書寫規(guī)范與管理制度的科室在績效中進行處罰。
(1)出現(xiàn)缺陷的病歷,科室扣除績效100元。
(2)出現(xiàn)乙級病歷,科室扣除績效200元。
(3)出現(xiàn)丙級病歷,科室扣除績效800元。
(4)門診醫(yī)師未書寫門診病歷,科室扣除績效50元。
(5)每份病歷包括病程記錄未及時完成,科室扣除績效20元。
(6)每份病歷未及時上交,科室扣除績效10元,每延時一天加倍,依次類推。
(7)對一年內出現(xiàn)4例以上乙級丙級病歷的科室,取消年終評優(yōu)資格;一年內出現(xiàn)4例以上乙級丙級病歷的個人,取消年終評優(yōu)資格,予停處方權一個月,調病案室學習。
第7篇 動物醫(yī)院病歷管理制度
（一）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；
（二）除涉及對患畜實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量控制人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患畜的病歷，因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫(yī)務人員同意，閱后應當立即歸還；
（三）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外；
（四）病歷記錄要簡明扼要，患病動物的名稱、性別、年齡、品種;主人姓名、住址、聯(lián)系電話等;主訴、現(xiàn)病史、既往史，診斷過程及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽全名；
（五）設立住院病歷編號制度，住院病歷應當標注頁碼；
（六）在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管；病區(qū)應當在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；住院病歷在患者出院后由病案室負責集中、統(tǒng)一保存和管理；
（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；
（八）凡出院病歷三個工作日、死亡病歷五個工作日全部收回病案室，定期對病歷進行清查，仔細核對，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第8篇 南民醫(yī)院病理科管理制度
z人民醫(yī)院病理科管理制度
一、病理科工作制度
1、病理科按《規(guī)范》配置科內職責人員,分為技術組、診斷組等。
2、病理科工作的目的是要確保病理診斷的準確性、完整性、及時性,必須按《規(guī)范》及質控要求進行工作,并有規(guī)范的登記及書面記錄。
3、病理科工作責任非常重大,每位工作人員均應認真負責,嚴防差錯。
4、建立各項規(guī)章制度,并認真執(zhí)行。
5、病理報告時間,在一般情況下,活檢小標本為4個工作日內,手術標本為6個工作日內,需重新取材、深切片或做特染、免疫組化、脫鈣、固定或會診等原因而延長報告時間的,電話或口頭通知臨床醫(yī)師或病人(家屬)。
6、取材結束后,標本一般保存3周時間,丟棄標本一律焚燒處理。
7、尸檢按《尸體解剖規(guī)則》執(zhí)行。
8、獎罰制度按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。
9、每季度一次檢查各室工作制度以改進、提高工作。
二、科室安全保衛(wèi)制度
1、物品專人申領、專人保管,建立出入庫領用制度。
2、乙醇、丙酮、二甲苯等易燃、易爆化學試劑嚴禁在烤箱內加熱操作。試劑應避光存放,避免陽光直曬。
3、實驗室禁止吸煙,不存放與實驗室無關的物品。
4、實驗室必須安裝通風排氣設備,配備相應的滅火器材及安全員。
5、注意用電安全,對于時間長或性能差的電器應及時檢修。
6、接收標本或應及時編號及保管,防止丟失、被盜。
7、妥善保管個人財務及科室公共財務,下班前應檢查門窗是否關閉,發(fā)現(xiàn)可疑不軌人物應及時舉報。
三、病理科儀器的使用和保養(yǎng)制度
1、leica---lb顯微鏡:一人一臺專用,平時應加罩,放置于干燥少灰的房間,勿暴露在日光中;電光源顯微鏡使用前應先接通電源,打開電源開關,調整好眼距、光圈、濾光片后,放上組織片,調好亮度,移動推進器來觀察整張組織片,觀完畢后必須先將亮度打到最小,然后關閉電源(目鏡上的灰塵,應該先用吸耳球吹凈,再用擦鏡紙由內向外擦拭;物鏡應用擦鏡紙擦拭);每次用完后須蓋好,由專業(yè)維修人員每季維修保養(yǎng)一次。
2、leica---2025切片機:切片前應調整好刀的角度及切片的厚度,固定好蠟塊,切片時應用力均勻、柔和,搖速不宜過快或過慢,挑選組織完整、均勻而且平鋪完全的片子,貼在載玻片上,每次用完后將機器清掃干凈,然后用松節(jié)油擦拭,需要加油的地方加上潤滑油;每月請設備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。
3、leica300自動脫水機(全封閉式):用前設定好程序,檢查液體瓶有無插緊,浸蠟用的石蠟是否足夠,各種液體的量是否充分,如有不足及時地補充,并且查找原因,及時反應給設備科或供應商,每次用完后必須擦拭干凈;根據(jù)工作實際標本的量,脫水液和石蠟由技術員靈活掌握不定期地更換,每月請設備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。
4、leica---2135切片機:切片前應調整好刀的角度及切片的厚度,固定好
蠟塊,切片時應用力均勻、柔和,搖速不宜過快或過慢,挑選組織完整、均勻而且平鋪完全的片子,貼在載玻片上,每次用完后將機器清掃干凈,然后用松節(jié)油擦拭,需要加油的地方加上潤滑油;每月請設備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。
5、leica1900泠凍切片機(恒溫冷藏式):為保證壓縮機正常工作,不經常開關,以24h恒溫(零下15度---零下20度)為佳;夜間應設定自動除霜功能,并定期停機清洗,以保持冷凍切片機工作窗的清潔;每月請設備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。
6、leica----1160包埋機:預先設定好程序(開、關機時間及蠟虹、操作臺的溫度),用前應檢查蠟虹里的蠟是否完全融化及量是否足夠,噴頭是否通暢,用完后應檢查蠟虹里的蠟是否足夠下次用,如不足應及時補充,同時清掃操作臺上多余的石蠟,保持機器的清潔,每月請設備科維修人員來維修、保養(yǎng)一次。
7、病理計算機管理:平時應加蓋防塵布,上班開機,按給定的路經進入病理資料管理系統(tǒng),輸入相應的資料和一些圖像后保存,并備份一份,根據(jù)需要(是否要彩圖)打印報告,每半年做一次明細,打印出來裝訂成冊以備查,下班時關機;不準隨意在電腦上使用光盤、軟盤及打游戲,以防病毒入侵破壞整個系統(tǒng),每季請信息科專業(yè)人員來維修、保養(yǎng)一次。
四、病理科的醫(yī)院感染管理制度
1、工作人員須穿工作服,取材時戴工作帽、口罩、手套,必要時穿隔離衣、膠鞋;
2、取材或制片結束后應及時洗手,毛巾專用,每天消毒;
3、各種器具應及時消毒、清洗;各種廢棄標本應分類處理(焚燒、入污水池、消毒或滅菌);
4、保持室內清潔衛(wèi)生;每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒;在進行特殊傳染病檢驗后,應立即處理,防止擴散,并視污染情況向上級報告;
5、相關實驗室的醫(yī)院感染管理參照檢驗科的管理要求。
第9篇 醫(yī)院病人飲食管理制度辦法
醫(yī)院病人飲食管理制度
1、病人的飲食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定,開寫醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后,護士應填寫飲食單及時通知營養(yǎng)室,并做好床頭卡飲食標志,禁食病人的飲食板上或床尾設有醒目標志,并告訴病人禁食的原因和時限。
2、開飯前停止一般治療,對生活不能自理的病人要給予協(xié)助。
3、開飯時工作人員應洗手、戴口罩、穿開飯衣,保持衣帽整潔并嚴格執(zhí)行查對制度。
4、冬季的飲食注意保暖,護士和配膳員一同將飯菜及時送到病人床旁,保證病人吃到熱飯菜。
5、觀察病人進食情況,注意飲食習慣,對食欲不振的病人適當鼓勵進食,以增加營養(yǎng),并隨時征求病人意見,及時和營養(yǎng)室取得聯(lián)系。傳染病人餐具用后經初步單獨消毒清洗后再次消毒。
6、向病人說明治療飲食的目的,對禁忌或限制的食品要勸阻食用。病人家屬送來的食物,經護士同意后方可食用。
第10篇 醫(yī)院病區(qū)安全管理制度（2）
醫(yī)院病區(qū)安全管理制度(二)
1、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程,確保病人住院安全。
2、各醫(yī)療單位急救藥品,器材齊全完好,定期檢查。醫(yī)務人員要掌握性能,保證應急使用,對劇毒、麻醉藥品加鎖保管,做好登記。
3、加強崗位責任制,對危重病人認真觀察病情,按規(guī)定巡視病房,做好各種意外的防范措施。
4、精神科工作人員應隨手關門,保管好病房鑰匙,每日進行安全檢查并有記錄,認真執(zhí)行病人入院、假出院、探視等制度,杜絕將危險品帶入病區(qū)。
5、認真執(zhí)行十不交接制度,對于危重病人,精神科三防病人應心中有數(shù),防范于未然。
6、做好病人餐具、水果等消毒工作,防食物中毒。
7、在執(zhí)行各種治療、發(fā)藥、輸血等工作中要認真執(zhí)行三查七對及各種手術器材的查對工作,防止差錯事故的發(fā)生。
8、使用電源插頭、插座、電爐等電源設備的及精神病區(qū)的門窗等要定期檢查,及時維修。
第11篇 某醫(yī)院病案管理科工作制度
醫(yī)院病案管理科工作制度
1、在病案管理科主任負責下集中管理全院病案。
2、負責出院病人病案的回收、整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時,逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
3、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內容的適當保密工作。
4、住院病案一律由病案科長期統(tǒng)一保管,負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架,不得丟失和破損,要保持清潔,妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料,以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
5、病案科工作人員應認真檢查病歷質量和內容是否系統(tǒng)、完整,從中提出存在問題,不斷提出改進辦法。
6、科研分析用的病案,應在病案科內閱畢歸檔,必須借出時,須經病案管理科批準,辦理借閱手續(xù),方可借出,兩周內歸還。逾期不能歸還者,應到病案科續(xù)期,但不得超過一個月。
7、院外和本院非醫(yī)務人員,不得查閱病案,進修醫(yī)生查閱病案,須經科主任批準,但不得借出病案科。
8、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要,須經病案管理科簽字。
9、任何科室及個人在病案科內討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
10、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動,應由有關工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護人員攜帶。
11、做好病案室的管理工作,保持清潔、整齊、通風、干燥、防止病案霉爛、蟲蛀和火災。
第12篇 醫(yī)院病案管理制度（5）
醫(yī)院病案管理制度(五)
(一)病歷保管制度
1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。
2、凡在醫(yī)院就診的病人,統(tǒng)一由醫(yī)院掛號室和住院處建立門(急)診病歷和住院病歷編號。門(急)診病歷和住院病歷應標注頁碼。
3、門(急)診病歷由患者自行保管,但住院時應附在住院病歷后,出院時連同出院小結交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內由醫(yī)院統(tǒng)一保管,醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回,可復印一份留存。
4、在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管?；颊叩幕瀱巍⑨t(yī)學影像檢查報告等應在收到后24小時內歸入住院病歷。因醫(yī)療活動或復印、復制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時,應由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。
5、出院后由患者所在病區(qū)負責將住院病歷及時上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室,由病案室對號粘貼在相應的病歷中。
6、病案室應按時收取出院(死亡)病人的病歷,負責對病歷進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管,配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理分析,做好病歷的安全保管和內容的保密工作,定期向質管科報告病歷歸檔、借閱、歸還情況。
7、病區(qū)和病案室應嚴格管理病歷,保持病歷整潔、完整、排列有序,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷。
8、住院病歷的保存時間不少于15年。
(二)病案借閱制度
1、病案必須經病案室裝訂、立卷后方可借閱。
2、本院住院病案原則上不予外借。必要時外單位憑單位介紹信經醫(yī)務科簽字同意提出查閱、摘抄,復印方式的意見,并指出查找的具體內容后方可辦理,摘抄、復印的內容要經病案管理人員檢查核準蓋章后,方可帶走。
3、凡本院醫(yī)務人員因醫(yī)療、科研工作需要借閱病案,必須憑服務證辦理借閱手續(xù),如委托實習生、進修生借閱的,需憑帶教老師簽字的借條方可辦理。
4、病案外借限期不得超過1個月,特殊情況需延期者,應辦理續(xù)借手續(xù),續(xù)借最多兩次。一次借閱不超50份。
5、凡本院工作人員辭職、調離前均應歸還所借病案。
6、凡借閱的病案應妥善保管和愛護,不得涂改,轉借,拆散和丟失。
7、本院非醫(yī)務人員一般不得借閱病案。因院外就診需要,經院預防保健科同意后,可借閱本人病案。
(三)病歷及病案復印制度
一、可以申請復印或復制病歷資料的人員及機構:
1、患者本人及其代理人;
2、死亡患者近親屬及其代理人;
3、保險機構。
二、申請人應按照下列要求提供有關證明材料:
1、申請人為患者本人的,應當提供有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者關系的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者為近親屬關系的法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;
5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件、承辦人員有效身份證明,患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同身份印件,經辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料(合同或法律另有規(guī)定除外)。
三、以上條件的申請人,在下列任一情況下,可予以復印或復制:(必須在醫(yī)務人員在規(guī)定時限完成病歷資料后予以提供。)
1、患者轉科的;
2、長期住院患者間隔一個月以上提出復印或復制要求的;
3、患者在本機構診療活動終結的;
4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時;
5、患者死亡的;
6、省級以上行政部門規(guī)定的其他情形
四、以上條件的申請人復印或復制病歷資料可包括:住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
五、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或復制病歷資料,應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明,并經醫(yī)務科審核。
六、病案室指定人員負責病歷資料的復印工作。特殊情況外,由家屬、醫(yī)護人員共同去院外復印,費用由患方支出。復印或復制病歷資料,應在申請人在場情況下進行,復印或復制完后,經申請人核對無誤,方可在復印或復制病歷資料上加蓋證明印記。
七、病案室應設立病歷復印登記本,申請人充分查對病歷復印件,核對無誤后,必須簽字留檔。
八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,醫(yī)院負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專兼職人員應當在患者其代理人在場情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。封存的病歷可以是復印件。
九、復印或復制病歷資料,可以按照衛(wèi)生部規(guī)定或當?shù)夭殚啓n案規(guī)定收取工本費。
十、申請人復印或復制的病歷應妥善保管,無特殊情況不予重復復印或復制。
第13篇 醫(yī)院病房樓消防安全管理制度
一、疏散通道內不得堆放可燃物品及其他雜物、不得加設病床。為劃分防火防煙分區(qū)設在走道上的防火門，如平時需要保持常開狀態(tài)，發(fā)生火災時則必須自動關閉。
二、按相關規(guī)定設置的封閉樓梯間、防煙樓梯間和消防電梯前室內一律不得堆放雜物，防火門必須保持常關狀態(tài)。疏散門應采用向疏散方向開啟的平開門，不應采用推拉門、卷簾門、吊門、轉門。除醫(yī)療有特殊要求外，疏散門不得上鎖；疏散通道上應按規(guī)定設置事故照明、疏散指示標志和火災事故廣播并保持完整好用。
三、無論是使用醫(yī)用中心供氧系統(tǒng)還是采用氧氣瓶供氧，都應遵循相關操作規(guī)程。給病人輸氧時應由醫(yī)護人員操作。采用氧氣瓶供氧，氧氣瓶要豎立固定，遠離熱源，使用時應輕搬輕放，避免碰撞。氧氣瓶的開關、儀表、管道均不得漏氣，醫(yī)務人員要經常檢查，保持眼氣瓶的潔凈和安全輸氧。同時應提醒病人及其陪護、探視人員不得用有油污和抹布觸摸氧氣瓶和制氧設備。
四、醫(yī)務人員要隨時檢查病房用火、用電的安全情況。病房內的電氣設備和線路不得擅自改動，嚴禁使用電爐、液化氣爐、煤氣爐、電水壺、酒精爐等非醫(yī)療器具，不得超負荷用電。病房內禁止使用明火與吸煙，禁止病人和家屬攜帶煤油爐、電爐等加熱食品。應在病房區(qū)以外的專門場所設置加熱食品的爐灶并由專人管理。
第14篇 醫(yī)院病理科管理制度（4）
醫(yī)院病理科管理制度4
1、認真簽收查對送檢標本及病理檢查申請單。
2、對送檢標本分類按序編號登記,并做好送檢標本固定處理工作。
3、巨檢由病理醫(yī)師檢查、描述,并按規(guī)定要求進行取材。
4、技術室應嚴格按工作規(guī)程進行組織處理,制作常規(guī)切片(特殊檢查的標本按特殊要求進行標本制作)。
5、病理醫(yī)師閱片并作出診斷,按規(guī)定要求及時發(fā)送病理診斷報告單。
6、留存的送檢單(包括切片、蠟塊)按序進行結果登記,病理資料分類歸檔,定期保存。
7、因治療需要,院內外借片手續(xù),按規(guī)定要求辦理。
8、堅持室內質控,各項質控內容應具有明確的單項或綜合的質量考核和考核辦法,整改措施和結果,使質檢落到實處。并在此基礎上,積極參加室間質控評價活動。
9、積極開展病理學資料總結及科研工作,不斷引進新技術、新辦法,開展新的項目,為臨床及病理診治工作服務。
10、定期參加、主持臨床病理討論會及學術研究會,加強臨床與病理的緊密關系。
11、加強病理科技術專業(yè)人員業(yè)務培訓,新分配的專業(yè)人員必須實行統(tǒng)一組織的上崗培訓,持證上崗,應有計劃繼續(xù)教育和專業(yè)進修制度,不斷提高業(yè)務素質。
第15篇 醫(yī)院病案管理制度（3）
醫(yī)院病案管理制度(三)
(一)醫(yī)院必須建立病案室,負責全院病案(門診、住院)收集、保管工作。
(二)門診和住院病員應有完整的病案。病員出院(死亡),醫(yī)師應按規(guī)定的格式次序、時間整理好病案,由病案室定期收回,填好卡片、病案號碼,裝訂成冊存檔。
(三)本院醫(yī)師借閱病案,應辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。院外醫(yī)療單位借閱病案,必須有介紹信,經醫(yī)務科批準。對借用的病案,應妥善保管和愛護,不得徐改、轉借、拆散、丟失。
(四)住院病案原則上應永久保存。
