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醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度是確保醫(yī)療服務質(zhì)量和患者安全的重要環(huán)節(jié)，它涵蓋了病歷記錄、病歷審核、病歷保管、病歷使用等多個層面，旨在提升醫(yī)療工作的標準化、規(guī)范化和專業(yè)化。
包括哪些方面
1. 病歷記錄規(guī)范：明確醫(yī)生、護士和其他醫(yī)療人員在病歷填寫時應遵循的標準，如患者基本信息、病情描述、診療過程、檢查結(jié)果等的記錄要求。
2. 病歷審核機制：設立專門的病歷審核小組，定期對已完成的病歷進行審查，確保其準確無誤，符合醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定。
3. 病歷保管制度：規(guī)定病歷的存儲、借閱和復制流程，保護患者隱私，防止病歷丟失或損壞。
4. 病歷使用規(guī)定：設定病歷在醫(yī)療決策、教學研究、保險理賠等場景下的使用權(quán)限和程序。
5. 培訓與教育：定期對醫(yī)療人員進行病歷質(zhì)量管理的培訓，提高其病歷書寫和管理能力。
6. 質(zhì)量監(jiān)控與改進：建立病歷質(zhì)量評估體系，定期評估病歷質(zhì)量，并針對問題提出改進措施。
重要性
病歷質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)療決策的準確性，關(guān)系到患者的治療效果和生命安全。高質(zhì)量的病歷能為醫(yī)生提供全面、準確的病情信息，降低醫(yī)療誤判風險；同時，良好的病歷管理也有助于防范醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的權(quán)益。此外，病歷質(zhì)量也是衡量醫(yī)療機構(gòu)管理水平和服務質(zhì)量的重要指標。
方案
1. 設立病歷質(zhì)量管理部門，負責制定和執(zhí)行病歷管理制度，監(jiān)督各科室執(zhí)行情況。
2. 對醫(yī)療人員進行定期培訓，強化病歷規(guī)范填寫意識，提高病歷質(zhì)量。
3. 引入電子病歷系統(tǒng)，利用信息技術(shù)提升病歷記錄、存儲和檢索的效率，減少人為錯誤。
4. 定期組織病歷評審活動，對優(yōu)秀病歷進行表彰，對存在問題的病歷提出改進建議。
5. 加強病歷安全防護，實施嚴格的訪問控制，防止病歷信息泄露。
6. 建立反饋機制，鼓勵患者參與病歷質(zhì)量的監(jiān)督，促進醫(yī)患溝通，提升服務滿意度。
通過上述措施，我們旨在構(gòu)建一個高效、準確、安全的病歷管理體系，以高質(zhì)量的病歷服務保障患者健康，推動醫(yī)院服務質(zhì)量持續(xù)提升。
醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度范文
第1篇 三民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度
中心醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術(shù)指導、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士,負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責:
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應及時通知有關(guān)醫(yī)務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。
(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。
第2篇 市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
某市人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內(nèi)完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進修實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負責,加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護理記錄由護理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負責每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》(2003版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。
4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
