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第1篇 起重機(jī)作業(yè)安全協(xié)議書(shū)
起重機(jī)作業(yè)安全協(xié)議書(shū)
甲方:
乙方:
為貫徹“安全第一,預(yù)防為主”方針,為明確雙方的安全責(zé)任,確保起重機(jī)施工中人身和設(shè)備安全,根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)雙方協(xié)商一致簽訂本協(xié)議。
第一條工程項(xiàng)目:
第二條施工地址:
第三條 甲方安全責(zé)任
1、工作前甲方對(duì)乙方進(jìn)行施工安全技術(shù)培訓(xùn),要求乙方遵守吊車(chē)司機(jī)安全操作規(guī)程。
2、甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)以及督促檢查的義務(wù)。甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定,對(duì)乙方不符合安全操作的行為進(jìn)行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書(shū),直至清退。
3、甲方指派施工隊(duì)長(zhǎng): 負(fù)責(zé)與乙方聯(lián)系安全操作方面的工作。
4、乙方在施工中發(fā)生設(shè)備事故和人身事故,甲方有責(zé)任負(fù)責(zé)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)上報(bào)。乙方在施工中如發(fā)生國(guó)務(wù)院《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》所規(guī)定的特大事故,甲方有權(quán)督促乙方立即通知當(dāng)?shù)卣凸膊块T(mén),要求派人保護(hù)現(xiàn)場(chǎng);并有權(quán)要求乙方提供事故調(diào)查書(shū)面結(jié)論及處理意見(jiàn)。
5、甲方及其委托的公司管理人員不得要求乙方違反安全管理規(guī)定進(jìn)行施工。因甲方原因?qū)е碌氖鹿视杉追匠袚?dān)責(zé)任。
第四條 乙方安全責(zé)任
1、乙方所提供的操作資質(zhì)證明材料應(yīng)真實(shí)、合法、有效。
2、乙方必須貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行《建筑業(yè)安全工作規(guī)程》等有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定、制度。
3、現(xiàn)場(chǎng)施工應(yīng)遵守國(guó)家和地方關(guān)于勞動(dòng)安全法律法規(guī)及規(guī)章制度;乙方必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定,為自己進(jìn)行人身保險(xiǎn),配備合格的勞動(dòng)防護(hù)用品、安全用具。
4、開(kāi)工前,乙方應(yīng)對(duì)施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境及使用甲方提供的設(shè)施設(shè)備、工器具等進(jìn)行檢查,確認(rèn)符合安全要求,一經(jīng)開(kāi)工,就表示乙方已確認(rèn)施工現(xiàn)場(chǎng)、作業(yè)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、工器具符合安全要求并處于安全狀態(tài)。
5、乙方施工過(guò)程中需使用電、水源,應(yīng)事先與甲方取得聯(lián)系,不得私拉亂接。中斷作業(yè)或遇故障應(yīng)立即切斷有關(guān)開(kāi)關(guān)。
6、乙方必須接受甲方的監(jiān)督、檢查,對(duì)甲方提出的安全整改意見(jiàn)必須及時(shí)整改。
7、乙方操作過(guò)程中發(fā)生人生傷亡、設(shè)備事故的不安全情況,應(yīng)立即報(bào)告甲方及其甲方委托的公司,并積極配合調(diào)查。
8、嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程,不準(zhǔn)違章作業(yè),嚴(yán)禁超負(fù)荷起吊。甲方機(jī)械進(jìn)場(chǎng)后,乙方須負(fù)責(zé)每天工作之余該吊車(chē)的保衛(wèi)工作,以免發(fā)生機(jī)械意外。
9、乙方在吊裝中,必須指派具有起重機(jī)指揮資質(zhì)的起重工指揮,統(tǒng)一指揮信號(hào),確保施工安全。
乙方在工作中,堅(jiān)持做到“十不吊”
1.超過(guò)額定負(fù)荷不吊。
2.指揮信號(hào)不明、重量不明時(shí)不吊。
3.捆綁、吊掛不牢或不平衡可能引起吊物滑動(dòng)時(shí)不吊。
4.被吊物上有人或有浮置物時(shí)不吊。
5.結(jié)構(gòu)或零部件有影響安全工作的缺陷或損傷時(shí)不吊。
6.遇有拉力不清的埋置物時(shí)不吊。
7.歪拉斜吊重物時(shí)不吊。
8.工作場(chǎng)地昏暗,無(wú)法看清場(chǎng)地、被吊物和指揮信號(hào)時(shí)不吊。
9.重物棱角處與捆綁鋼絲繩之間未加襯墊時(shí)不吊。
10.非起重指揮人員指揮時(shí)不吊。
第五條 違約責(zé)任
1、協(xié)議履行中,發(fā)現(xiàn)乙方提供的有關(guān)資質(zhì)材料無(wú)效,甲方有權(quán)解除合同,并由乙方承擔(dān)由此造成的一切損失。
2、發(fā)現(xiàn)乙方有違章行為的,比照甲方有關(guān)安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定對(duì)甲方職工相類(lèi)似的違章行為應(yīng)扣款數(shù)額,承擔(dān)相應(yīng)的違約金。
3、乙方使用甲方提供的設(shè)施設(shè)備、工器具等造成損壞的,應(yīng)照價(jià)賠償。
第六條 本協(xié)議有效期限:自 xx 年 月 日起至 工程全部結(jié)束為止。
第七條 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后生效。
第八條 本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
第九條 本協(xié)議簽訂地點(diǎn)在甲方住所地。
甲 方: 乙 方:
甲方代表: 乙方代表: 余果
聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話: 18612036838
xx年 月 日 xx 年 月 日
第2篇 起重機(jī)械轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)
需方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
轉(zhuǎn)讓方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
經(jīng)雙方協(xié)商一致同意簽訂本協(xié)議并共同信守下列條款:
一、產(chǎn)品名稱(chēng),規(guī)格,數(shù)量,單價(jià),金額如下:
產(chǎn)品名稱(chēng)、品牌、數(shù)量單價(jià)(人民幣)金額(人民幣)備注。
1.施工升降機(jī)__________________(_________機(jī)械)
2.產(chǎn)品數(shù)量:_________臺(tái)
3.合計(jì)金額(人民幣大寫(xiě)):_________元整(¥_________元整)(付款方式另訂協(xié)議)。
二、質(zhì)量要求:質(zhì)量指標(biāo)符合廠家產(chǎn)品數(shù)據(jù)手冊(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如需方對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量存有異議,需方在收到貨后兩周內(nèi)通知轉(zhuǎn)讓方,并在收到貨后一個(gè)月內(nèi)可以向轉(zhuǎn)讓方提出退換貨要求。
三、驗(yàn)收方法:由需方按檢驗(yàn)規(guī)程檢驗(yàn),不合格由轉(zhuǎn)讓方負(fù)責(zé)。
四、本協(xié)議一式_________份,雙方各執(zhí)_________份。
甲方:
乙方:
第3篇 起重機(jī)械裝拆安全協(xié)議書(shū)
起重機(jī)械裝拆安全協(xié)議書(shū)
根據(jù)國(guó)務(wù)院《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、市建委建質(zhì)發(fā)〔2022〕152號(hào)文《天津市建筑起重機(jī)械備案登記與監(jiān)督管理實(shí)施辦法》及省、市建設(shè)行政主管部門(mén)關(guān)于安全生產(chǎn)的`有關(guān)規(guī)定,為有效地控制起重機(jī)械隱患危險(xiǎn)源,有效地預(yù)防和監(jiān)控起重機(jī)械分部分項(xiàng)工程事故,認(rèn)真貫徹公司各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,現(xiàn)就本公司安裝(拆除)使用的起重機(jī)械與安裝單位簽訂本安全責(zé)任書(shū),規(guī)范和約定雙方的安全目標(biāo)和安全責(zé)任目標(biāo)如下:
一、雙方有關(guān)人員必須嚴(yán)格按照國(guó)家頒發(fā)的起重機(jī)械《安全技術(shù)操作規(guī)程》及強(qiáng)制性規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工,嚴(yán)禁違章作業(yè),違章指揮。嚴(yán)格執(zhí)行本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度。
二、嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行起重機(jī)械安裝與拆卸安全技術(shù)交底;嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行分段聯(lián)合驗(yàn)收;編制起重機(jī)械安裝與拆卸安全專(zhuān)項(xiàng)方案,并按方案組織施工;編制起重機(jī)械分部分項(xiàng)工程事故應(yīng)急救援預(yù)案;經(jīng)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢測(cè)合格并取得主管理部門(mén)核發(fā)的《建筑起重機(jī)械使用登記》后方可正常使用。
三、雙方應(yīng)進(jìn)行經(jīng)常性的維修保養(yǎng)和使用前、使用中的檢查。
四、雙方起重班組長(zhǎng)必須對(duì)操作工加強(qiáng)安全管理,督促工人遵守工地、項(xiàng)目部的規(guī)章制度,防止出現(xiàn)傷亡事故。
五、班組人員負(fù)傷頻率必須控制在 2‰以下,死亡事故控制為“零”,重大起重機(jī)械設(shè)備事故為“零”。
六、對(duì)不遵守工地規(guī)章制度的操作工,對(duì)其個(gè)人及班組長(zhǎng)各罰款
30 元/次,直至對(duì)其禁止進(jìn)場(chǎng)施工。
七、本責(zé)任書(shū)雙方簽字后生效,有效期從簽字后至施工項(xiàng)目結(jié)束為止。
八、本責(zé)任書(shū)一式三份,雙方各執(zhí)一份,監(jiān)理單位一份。
總包單位:(章)
安裝單位:(章)
第4篇 起重機(jī)械拆裝安全協(xié)議
起重機(jī)械拆裝安全協(xié)議
委托單位:臨江林業(yè)物資有限責(zé)任公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng):甲方)
拆卸單位:河南中輝起重機(jī)集團(tuán)公司 (以下簡(jiǎn)稱(chēng):乙方)
甲方因工程需要委托乙方拆卸 橋式起重機(jī) 一臺(tái),根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定,為了切實(shí)貫徹“安全第一,預(yù)防為主”的方針,明確甲乙雙方的安全責(zé)任,特簽訂本協(xié)議。
一、 甲方責(zé)任:
1、 提供安全可靠、性能完好的'拆卸工具。并負(fù)責(zé)施工場(chǎng)地平整,道路暢通,汽車(chē)吊順利進(jìn)入施工場(chǎng)地。
2、 施工機(jī)械作業(yè)范圍內(nèi)做好安全監(jiān)護(hù),拆卸前應(yīng)做好防護(hù)工作,并應(yīng)做好其他障礙物的保護(hù)措施。
3、 接到乙方在作業(yè)前或作業(yè)工程中發(fā)現(xiàn)有關(guān)設(shè)備有安全隱患的通知后,應(yīng)及時(shí)派人進(jìn)行處理,若不予解決,則承擔(dān)由此造成的一切后果。
二、 乙方責(zé)任:
1、 必須持建設(shè)行政主管部門(mén)核發(fā)的有效作業(yè)證進(jìn)行施工,并有專(zhuān)人負(fù)責(zé),所有作業(yè)人員持有效證件上崗。
2、 嚴(yán)格按作業(yè)操作規(guī)程、作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)方案進(jìn)行作業(yè)。
3、 在作業(yè)前必須制定詳細(xì)的作業(yè)方案,經(jīng)審批后方可作業(yè)。
4、 作業(yè)前認(rèn)真進(jìn)行技術(shù)交底,并履行簽字手續(xù)。
5、 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置警戒區(qū)域,并由專(zhuān)人看管。
6、 作業(yè)人員穿戴好安全防護(hù)用品。
7、 對(duì)在作業(yè)過(guò)程中違反各項(xiàng)規(guī)程所造成的后果負(fù)責(zé)。
8、 在作業(yè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,應(yīng)停止作業(yè),并通知甲方,及時(shí)解決問(wèn)題后方可繼續(xù)作業(yè)。
三、 其他事項(xiàng)
1、 拆卸作業(yè)時(shí),甲乙雙方安全員必須做好現(xiàn)場(chǎng)安全措施及警戒工作,非作業(yè)人員不得進(jìn)入工作區(qū)。
2、 拆卸作業(yè)結(jié)束后甲乙雙方必須做好確認(rèn)工作,甲方確認(rèn)工作全部完成后,雙方做好交接工作。
3、 未盡事宜,雙方協(xié)商解決。
4、 本協(xié)議壹式貳份,雙方各持壹份。
甲方(蓋章) 乙方(蓋章)
代表人: 代表人:
年 月 日 年 月 日
第5篇 起重機(jī)械租賃使用安全生產(chǎn)管理協(xié)議
起重機(jī)械租賃使用安全生產(chǎn)管理協(xié)議
使用單位: (以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
租賃單位: (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
為認(rèn)真落實(shí)《湖南省建筑起重機(jī)械安全生產(chǎn)管理辦法》,保證生產(chǎn)正常有序進(jìn)行,明確雙方在安全生產(chǎn)中的責(zé)任、權(quán)利及義務(wù),經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、設(shè)備基本信息
設(shè)備名稱(chēng): ,規(guī)格型號(hào): ,出廠編號(hào): 。
工程名稱(chēng): 。
工程地址: 。
二、甲方職責(zé)
嚴(yán)格審查租賃單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照、租賃單位經(jīng)當(dāng)?shù)刭|(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查合格的證明資料、設(shè)備產(chǎn)權(quán)備案和出廠資料等,并進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收把關(guān)。
在使用過(guò)程中發(fā)生基礎(chǔ)下沉、滑坡等原因造成的機(jī)械事故,甲方負(fù)全部責(zé)任,并承擔(dān)所有經(jīng)濟(jì)損失。
甲方負(fù)責(zé)配備相應(yīng)的獨(dú)立電源,并保證設(shè)備在使用期間不得丟失或受到人為破壞。
經(jīng)協(xié)商信號(hào)司索工由甲方提供的,甲方必須配備指揮人員且必須持證上崗,嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè),杜絕違章指揮,否則司機(jī)有權(quán)拒絕作業(yè)。設(shè)備在運(yùn)行中因指揮或司索工誤操作發(fā)生的事故由甲方負(fù)責(zé)(誤操作指掛鉤沒(méi)有掛牢、工具及材料沒(méi)有捆牢、吊裝材料超重等)。如果發(fā)生其他事故,責(zé)任明確后由責(zé)任方負(fù)責(zé)。
經(jīng)協(xié)商由甲方提供設(shè)備司機(jī)的,甲方必須按照規(guī)定配備相應(yīng)數(shù)量的`司機(jī),司機(jī)必須持證上崗,進(jìn)行日常設(shè)備檢查,形成交接班記錄。嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作,禁止疲勞作業(yè)。因甲方提供的司機(jī)誤操作造成的事故,由甲方負(fù)責(zé)。
6、負(fù)責(zé)對(duì)其提供的司機(jī)或信號(hào)司索工等進(jìn)行“三級(jí)”安全教育和安全技術(shù)交底,并形成記錄。
7、對(duì)于不安全的作業(yè)面,甲方必須搭設(shè)安全防護(hù),并設(shè)置警示標(biāo)志,夜間必須在足夠的照明條件施工。
8、甲方必須提供一定的時(shí)間,以供乙方進(jìn)行必要的檢查、維護(hù)和保養(yǎng)。
9、甲方必須安排專(zhuān)人進(jìn)行日常安全生產(chǎn)檢查,并形成記錄資料。
10、發(fā)生安全生產(chǎn)事故后,甲方必須按相關(guān)規(guī)定報(bào)告建設(shè)行政主管部門(mén)。
三、乙方職責(zé)
負(fù)責(zé)提供性能良好的設(shè)備,需安裝附著的由乙方提供原廠附著,保證各部件齊全有效。
提供的設(shè)備經(jīng)質(zhì)量安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)辦理產(chǎn)權(quán)備案,并向甲方提供產(chǎn)權(quán)備案證明資料及出廠資料復(fù)印件。
經(jīng)協(xié)商由乙方提供設(shè)備司機(jī)的,乙方負(fù)責(zé)配備 名司機(jī),司機(jī)必須持證上崗,進(jìn)行日常設(shè)備檢查,形成交接班記錄。嚴(yán)格遵守甲方的有關(guān)規(guī)章制度,禁止疲勞作業(yè)。
4、經(jīng)協(xié)商信號(hào)司索工由乙方提供的,乙方必須配備指揮人員且必須持證上崗,嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè),杜絕違章指揮。設(shè)備在運(yùn)行中因指揮或司索工誤操作發(fā)生的事故由乙方負(fù)責(zé)(誤操作指掛鉤沒(méi)有掛牢、工具及材料沒(méi)有捆牢、吊裝材料超重等)。如果發(fā)生其他事故,責(zé)任明確后由責(zé)任方負(fù)責(zé)。
5、負(fù)責(zé)對(duì)其提供的司機(jī)或信號(hào)司索工等進(jìn)行“三級(jí)”安全教育和安全技術(shù)交底,并形成記錄。
6、嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的日常檢查、維護(hù)和保養(yǎng),經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理簽字后,形成記錄并建立檔案。按照懷化市質(zhì)安監(jiān)站要求,每月上報(bào)日常檢查、維護(hù)和保養(yǎng)資料,確保設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn),嚴(yán)禁“帶病”作業(yè)。
7、因設(shè)備機(jī)械故障和乙方提供的司機(jī)誤操作造成的事故,由乙方負(fù)責(zé)。
四、其他
1、以上職責(zé)劃分作為事故責(zé)任劃分的主要依據(jù)之一,其他未盡職責(zé)按照《安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》和《湖南省建筑起重機(jī)械安全生產(chǎn)管理辦法》等規(guī)定,使用單位和租賃單位對(duì)分包工程的安全生產(chǎn)承擔(dān)連帶責(zé)任。租賃單位應(yīng)服從使用單位的安全生產(chǎn)管理,租賃單位不服從管理導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的,由租賃單位承擔(dān)主要責(zé)任。
2、發(fā)生安全生產(chǎn)事故后,雙方都應(yīng)盡力搶救,同時(shí)保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng),并按程序報(bào)告建設(shè)行政主管部門(mén)。
3、本協(xié)議與雙方簽訂的租賃合同時(shí)效相同,簽訂租賃合同的同時(shí),簽訂本協(xié)議。租賃合同到期后,本協(xié)議同時(shí)終止。協(xié)議由甲乙雙方簽字蓋章后生效,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(章): 乙方(章):
代表人(簽字): 代表人(簽字):
年 月 日 年 月 日
第6篇 汽車(chē)起重機(jī)進(jìn)場(chǎng)安全協(xié)議
汽車(chē)起重機(jī)進(jìn)場(chǎng)安全協(xié)議
甲方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
乙方:
為了貫徹“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,進(jìn)一步明確在朝陽(yáng)門(mén)地鐵站16t汽車(chē)吊使用過(guò)程中甲乙雙方的安全責(zé)任,確保汽車(chē)起重機(jī)在使用過(guò)程中的施工及人員安全,防止意外事故的發(fā)生,依照國(guó)家、西安市及西安市地鐵的有關(guān)法律、法規(guī)、政策和規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議:
一、乙方進(jìn)場(chǎng)前必須向甲方上報(bào)本汽車(chē)吊相關(guān)安全合格證書(shū)及操作人員證件(吊車(chē)司機(jī)操作證),且上報(bào)合格證書(shū)及操作人員證件必須符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。
二、乙方在施工過(guò)程中,必須針對(duì)本汽車(chē)起重機(jī)操作特點(diǎn)落實(shí)相應(yīng)的安全措施,乙方操作人員必須經(jīng)過(guò)甲方安全技術(shù)交底和安全教育,并在安全技術(shù)交底和安全教育記錄上簽字,留甲方備案。
三、乙方在施工中要認(rèn)真執(zhí)行起重作業(yè)安全操作規(guī)程、起重作業(yè)“十不吊”原則,并嚴(yán)格遵守本項(xiàng)目部的機(jī)械管理制度,甲方將嚴(yán)格按照上述各項(xiàng)制度及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為施工過(guò)程中安全檢查的依據(jù)。
四、乙方操作機(jī)械人員進(jìn)場(chǎng)后必須服從甲方的統(tǒng)一管理,遵守甲方施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理制度,保證施工安全。如不遵守甲方的管理制度,甲方有權(quán)對(duì)乙方人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
五、如乙方提供的機(jī)械設(shè)備不合格,或特殊工種操作人員無(wú)證操作,甲方有權(quán)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況要求乙方對(duì)機(jī)械設(shè)備或施工人員進(jìn)行更換或?qū)⒁曳角逋顺鰣?chǎng),由此而給甲方造成的.損失由乙方承擔(dān)。
六、乙方施工必須為施工人員提供必須的安全防護(hù)用品,加強(qiáng)施工中的勞動(dòng)保護(hù)。
七、乙方必須保證機(jī)械設(shè)備性能良好,各安全裝置齊全有效、動(dòng)作靈敏(如鋼絲繩、卡環(huán)、限位等)等,并及時(shí)做好機(jī)械日常保養(yǎng)維修記錄,每月25日之前交甲方物資設(shè)備部備案。對(duì)于乙方未及時(shí)檢查(機(jī)械設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn))或在甲方檢查提出問(wèn)題未及時(shí)整改而造成的事故,乙方要負(fù)完全責(zé)任。
八、本協(xié)議未盡事宜,依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章處理,規(guī)章中沒(méi)有明確的,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商處理解決。
甲方(章): 乙方(章):
法定代理人: 法定代理人:
委托代理人: 委托代理人:
年 月 日 年 月 日