委托書醫(yī)院類(2篇)

第1篇 醫(yī)院類委托書格式范例

下面是小編整理的醫(yī)院類委托書格式范例，希望對(duì)大家有所幫助。

茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)

確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人： (簽章)身份證號(hào)：

戶籍地：

受委托人： 身份證號(hào)：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

拓展閱讀：委托書范文

個(gè)人委托書

委托人： 性別: 身份證號(hào):

被委托人: 性別: 身份證編號(hào):

本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

委托人:

年 月 日

第2篇 醫(yī)院類委托書格式范本

醫(yī)院類委托書怎么寫?下面小編為大家推薦優(yōu)秀的范文。

醫(yī)院類委托書格式范本一

茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)

確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人： (簽章)身份證號(hào)：

戶籍地：

受委托人： 身份證號(hào)：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

醫(yī)院類委托書格式范本二

患者姓名：xxx;性別：x;年齡：x;病歷號(hào)：xxxxx

委托人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號(hào)碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼： 住址：

與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受托人簽名： (手印) 年 月 日

拓展閱讀：個(gè)人委托書

委托人： 性別: 身份證號(hào):

被委托人: 性別: 身份證編號(hào):

本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

委托人:

年 月 日