工傷申請書(15篇)

第1篇 工傷醫(yī)療補助申請書

工傷賠償范文

工傷賠償結案范本

sm(工傷)結字第號

結案報告單位: 行政部

傷(亡)職員工姓名:

工傷經辦人:

預計工傷結案時間: 年 月日 止

傷(亡)職員工基本信息:,,年 月 日出生。戶籍地址:本公司,就職于 事業(yè)部,現任職務:,工號:

工傷事故傷害經過:

導致。

工傷醫(yī)療經過:該職工受傷后,公司工傷處理員及時送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診 至 年 月 日康復出院。

求糾正。根據《工傷保險條例》第十四條第(一)款有關規(guī)定,經汕頭

市朝南區(qū)勞動和社會保障分局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,按

規(guī)定享受工傷待遇的認定的決定。

勞動能力鑒定結果:該員工于 年月 日應經汕頭市朝南區(qū)勞動和社會保障分局 要求至 醫(yī)院進行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委

員會根據醫(yī)療診斷結論和專家組的鑒定意見,對照《勞動能力鑒定 職工

工傷與職業(yè)病致殘等級》(gb∕t16180-2006)綜合鑒定。鑒定結論為:

該職員工勞動功能障礙(傷殘)級,生活自理障礙達不到等級,醫(yī)療

終結日期為 年月 日。該員工表示無異議。

勞動功能障礙(傷殘)玖級補償標準:

(一)從工傷保險基金中,按傷殘等級補償支付:

工資基數為:()

①一次性傷殘補助金,標準為 個月的本人(工傷

前)年平均工資。(元× 月=元。

范文top100②一次性工傷醫(yī)療補助金,標準為個月的本人

第2篇 工傷行政復議申請書

工傷行政復議申請書（一）

申請人：某集團天津房地產開發(fā)公司

住所：天津經濟技術開發(fā)區(qū)某某路某某號

法定代表人：×××，總經理

聯系電話：_____

被申請人：天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局

復議請求：

撤銷天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

_____×××××的《天津經濟技術開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團天津房地產開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經在_____年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。

二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產開發(fā)公司屬。

認定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。

_____年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規(guī)定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為_____年十二月十九日經天津經濟技術開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自_____年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

工傷行政復議申請書（二）

申請人:汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業(yè)，住南京市xxxxx.

被申請人：南京市勞動和社會保障局

法定代表人：刁_____，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20_____）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20_____年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

_____年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20_____）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20_____年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

申請人在事故發(fā)生時就職于南京_____餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據南京_____餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京_____餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京_____餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京_____餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人20_____年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京_____餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與_____公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人20_____年9月份在南京_____餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20_____年9月份在南京_____公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京_____公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京_____公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與_____公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為_____公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了_____公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

工傷行政復議申請書（三）

申請人:xx縣xx中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx號。

負責人:xxx,職務:廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負責人:,職務:局長

申請人因不服被申請人_____年12月2日作出的xx字[20_____]xx號關于認定xxx為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。

復議請求:

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字[20_____]xx號關于認定xxx為因工負傷的決定;

二、請求復議機關依法作出xxx的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:

一、xxx的受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)xxx并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。20_____年10月8日上午xxx受傷當時,xxx所在的生產組因為機長xxx去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,xxx住在廠內,尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。

(二)xxx在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內受傷。xxx吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)xxx受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,xxx的工作崗位是鋸木,而不是切板,xxx剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排xxx操作旋切機,xxx擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。

2、xxx開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,xxx在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規(guī)開機。

二、被申請人認定xxx為因工負傷證據不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。

(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與xxx存在親屬等利害關系,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據使用。

(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序,被申請人僅憑xxx等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規(guī)定的。

(三)被申請人在向xxx等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述,xxx的受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定xxx為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程序嚴重違法,嚴重偏袒xxx一方,應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

xx縣人民政府

申請人:xx縣xx中板廠

第3篇 工傷賠償申請書范本

下面是小編特意整理的工傷賠償申請書范本，供各位閱讀，希望內容對您有幫助。更多精彩內容敬請關注酷貓寫作范文網。

申請人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務所工作，現住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xx死亡;尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：xx

20xx年x月x日

第4篇 工傷賠償申請書

工傷賠償

工傷賠償

申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項:

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由:

在2022年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于2022年12月8日作出(2022)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。思想匯報專題賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

此致

申請人:尹卯文

2022年12月25日

第5篇 工傷賠償仲裁申請書

工傷賠償仲裁

&&&&&&&&工傷賠償仲裁

申 請 人 :&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月 工作單位:&&&&&&&&

住 址:&&&&&&&&

電 話:&&&&&&&&

被申請人:&&&&&&&&

地 址:&&&&&&&&

法定代表人:&&&&&&&&

電話:&&&&&&&&

業(yè)務人員:&&&&&&&&

仲裁請求:

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;

二、請求裁決被申請人依法支付***因工傷賠償仲裁)工受傷的相關費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:

1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *64);3、住院期間家人的護理費:2880元(45*64天);4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

事實及理由:

2022年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。2022年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷(&&&&&&&&人工

認字〔2022〕第40731號)。2022年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔2022〕第1046號)。

綜上所述,范文寫作申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

此 致

&&&&&&&&勞動仲裁委員會

申訴人:***

二0一二年二月二十日

附件:

1、《工傷認定通知書》復印件一份;

第6篇 工傷申請書

被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946×××,唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946×××,.

請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。

直至現在鋼板還沒有取出。現在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致 沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規(guī)定的，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？

無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮

申請人：北宿煤礦掘進一區(qū)喬××

工傷申請書

第7篇 工傷復議申請書范文

申請人：某集團天津房地產開發(fā)公司

住所：天津經濟技術開發(fā)區(qū)某某路某某號

法定代表人：，總經理

聯系電話：_____

被申請人：天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局

復議請求：

撤銷天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

_____的《天津經濟技術開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團天津房地產開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經在_____年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。

二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產開發(fā)公司屬。

認定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。

_____年11月26日做出的編號為的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關規(guī)定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為_____年十二月十九日經天津經濟技術開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自_____年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

工傷復議申請書范文

第8篇 職工工傷認定申請書

職工工傷認定申請書

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

第9篇 工傷認定申請書

申請人:xxxx

被申請人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxx縣勞動和社會保障局

申請人:xx

第10篇 工傷勞動仲裁申請書范本

當遇到勞動糾紛的時候，我們需要使用法律手段來捍衛(wèi)自身的權利，就向相關部門遞交勞動仲裁書，下面就隨小編一起來看看，怎樣書寫勞動仲裁申請書吧!

[工傷勞動仲裁申請書范本]

申訴人:xx，男，漢族，198x年x月x日出生，

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人;xx，xx律師事務所律師

電話:

被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人:xx職務:總經理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川xx建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人:xx職務:總經理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于2008年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。勞動仲裁申請書范文。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人2009年2月致2009年11月的加班工資24000元

事實與理由:

2008 年2月xx應聘到四川xx建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。2009年3月xx被四川xx建設勞務有限公司勞務派遣到四川xx建設工程有限公司的項目工地上工作，2009年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為左足跟骨粉碎性骨折，http://tongxiehui.net/by/52790.html后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，2010年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[2010]2457號)評定為工傷傷殘9級。2010年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元。根據以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任:

1、依據工傷保險條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關于貫徹工傷保險條例的實施意見的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含: 一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

2、依據中華人民共和國勞動合同法 第八十二條的規(guī)定和中華人民共和國勞動合同法實施條例第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據中華人民共和國勞動合同法第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。勞動仲裁申請書范文。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人:

年月日

附:1、勞動爭議仲裁申請書副本2份;2、證據清單

[篇二:勞動仲裁申請書范文]

申請人:，女，漢族，出生年月日，住址

被申請人:公司

地址:

法定代表人:，電話:

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(2008年1月至今)

事實與理由:

申請人于2005年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人:

年月日

[篇三:勞動爭議仲裁申請書范本]

申訴人:，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區(qū)號。

第一被訴人:武漢股份有限公司

住所:武漢市經濟技術開發(fā)區(qū)

法定代表人:

第二被訴人:武漢有限責任公司

住所:武漢市經濟技術開發(fā)區(qū)街

法定代表人:

請求事項:

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613。8元;

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元;

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療保險和生育保險;

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由:

申訴人于2001年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，2004年3月19日合同期滿后雙方分別于2004年3月和2007年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于2010年3月19日到期。2002年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規(guī)定，經常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。2007年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

武漢市勞動爭議仲裁委員會

申請人:

年月日

[篇四:勞動爭議仲裁申請書范文]

申請人焦xx，女，1970年6月20日出生，漢族，現住海南省?？谑泻５侣?號

被申請人核工業(yè)第七研究設計院。地址:太原市小店區(qū)并州南路西一巷五號。

法定代表人劉xx院長。

仲裁請求:

1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至?？谑心辰ㄖO計院，并賠償申請人經濟損失一萬元。

2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。

事實與理由:

申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。2003年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續(xù)，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案?，F申請人已在?？谑心辰ㄖO計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續(xù)。根據勞動法及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續(xù)，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續(xù)至?？谑薪ㄖO計院，并賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。

此致

太原市小店區(qū)勞動仲裁委員會

申請人:

年月日

[篇五:上海勞動仲裁申請書范本]

申(被)請人

姓名:張某性別:女國籍:中國民族:漢族

身份證號碼:11111111111111111

出生日期:1981年4月3日

工作單位:上海某某餐飲管理有限公司

住址:上海市某路某號某室

電話12345678郵編20000x

被(申)請人

單位名稱:某某電器(上海)有限公司

單位性質:外商投資企業(yè)

代表人姓名:趙某某性別:男職務:法定代表人

單位注冊登記地:上海市某區(qū)某路某號

電話23456789郵編20000x

請求事項:1、要求被申請人辦理退工手續(xù);

2、要求被申請人支付2008年春節(jié)三天的加班工資900元;

3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元;

事實和理由:

申請人張某于2006年8月經招聘進入被申請人某某電器(上海)有限公司工作，雙方簽訂了期限自2006年8月15日至2008年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資2000元，當月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。2008年3月15日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關系于2008年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至2008年4月14日。申請人在被申請人處工作至2008年4 月14日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經濟補償金。

申請人認為，根據上海市單位招工、退工管理辦法的規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關系后，應在7日內辦妥退工登記備案手續(xù)。現申被雙方勞動關系已于2008年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。根據勞動法相關規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬。現被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人2008年春節(jié)期間的加班工資。根據上海市勞動合同條例，用人單位與勞動者解除勞動關系的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償?，F申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按 2000元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。

第11篇 工傷認定申請書模板

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

第12篇 工傷請假申請書怎么寫

工傷請假申請書怎么寫

勞動者經過工傷認定確認傷害情況屬于工傷范圍后，我們可以看看下面的`工傷請假申請書怎么寫哦！

工傷請假申請書怎么寫

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司的職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷事件進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

第13篇 工傷認定的行政復議申請書

申 請 人：某集團石家莊房地產開發(fā)公司

住所：石家莊經濟技術開發(fā)區(qū)某某路某某號

法定代表人：×××，總經理

聯系電話：×××××

被申請人： 石家莊經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局

復議請求：

撤銷石家莊經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

被申請人于20**年11月26日做出了編號為×××××的《石家莊經濟技術開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團石家莊房地產開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

一、 被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據。某某右眼受傷一

事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的.情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經在20**年9月份與石家莊開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷。

此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。

二、 被申請人認定某某的工作單位為某集團石家莊房地產開發(fā)公司屬

認定事實錯誤。某某的工作單位為石家莊開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

三、 被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。在被申請人于20**年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《石家莊經濟技術開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關規(guī)定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為二○○一年十二月十九日經石家莊經濟技術開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自二○○二年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。

因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

有關工傷認定的行政復議申請書

第14篇 個人工傷申請書格式

個人工傷申請書格式一

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

聯系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據《工傷保險條例》的`規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

××縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：××

個人工傷申請書格式

第15篇 申請書工傷保險

申請書工傷保險

申請書工傷保險

市社會保險基金結算中心：

鄂州市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的'延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是2014年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批準為感!

鄂州市xx建筑工程公司

xxx-xxx