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第1篇 醫(yī)院病人請(qǐng)假條模板
日常工作中,難免遇到有事需要請(qǐng)假的情況,而不同事由的請(qǐng)假條的寫(xiě)法會(huì)有所不同。下面是小編為大家搜集的醫(yī)院病人請(qǐng)假條模板,供大家參考。
醫(yī)院病人請(qǐng)假條模板一
xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部:
我是你院xx科xx室xx號(hào)病人,以xxxx收住入院接受治療,因今天xx時(shí)間(有事、回家、串親戚)請(qǐng)假。請(qǐng)假外出期間,所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重,概由患者本人負(fù)責(zé),與貴院無(wú)關(guān),特申請(qǐng)請(qǐng)假外出。
請(qǐng)假人:xxx
xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)院病人請(qǐng)假條模板二
住院部:
患者 (住 床)因個(gè)人原因,需要臨時(shí)請(qǐng)假外出(請(qǐng)假原因:
回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他 ),請(qǐng)假時(shí)間為: 年 月 日 點(diǎn) 分至 年 月 日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院,并向我說(shuō)明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn),院方已完善告知義務(wù),本人保證住院期間每天上午8:00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房,患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù),與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
請(qǐng)假人: 與患者關(guān)系:
聯(lián)系電話:
年 月 日
醫(yī)院病人請(qǐng)假條模板三
患者:xx
性別:xx
年齡:xx
科別:xx
床號(hào):xx
住院號(hào):xx
請(qǐng)假外出事由:xx;
外出去向:xx
外出時(shí)間:月日分
預(yù)計(jì)回院時(shí)間:日分
可聯(lián)系電話:xx
實(shí)際回院時(shí)間:xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)院規(guī)定:患者住院期間,原則上不應(yīng)離院外出,否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治,甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的,須按約定時(shí)間預(yù)期歸院,否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。xx本人被告知以上規(guī)定情況和要求,也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí),應(yīng)立即與我院聯(lián)系,24小時(shí)急救電話8567101xx,或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果,在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任,并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名:xx
與患者關(guān)系xx
聯(lián)系電話xx
值班醫(yī)師:xx
護(hù)士簽名:xx
時(shí)間:xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫(yī)院病人請(qǐng)假條模板四
科 病區(qū) 患者姓名 性別 年齡 歲 住院號(hào) 床號(hào)
醫(yī)師:您好!
鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)。請(qǐng)假時(shí)間自今日 時(shí)至 日 時(shí)返回。屆時(shí)如不按時(shí)返回,則按自動(dòng)出院接受貴院辦理出院手續(xù)。如遇上級(jí)檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用,不再享受醫(yī)?;蛐罗r(nóng)合任何政策,包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。在請(qǐng)假期間,本人發(fā)生任何意外情況均與永春博愛(ài)醫(yī)院無(wú)關(guān),一切責(zé)任由我本人及其家屬自行承擔(dān)。
特此申請(qǐng)。
患者本人(簽名+指模): 科 病區(qū) 同意醫(yī)生:
時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 時(shí)間: 年 月 日 時(shí)
(特別提示:住院期間一次請(qǐng)假不得超過(guò)24小時(shí))
第2篇 醫(yī)院病人請(qǐng)假條范文
醫(yī)院病人請(qǐng)假條
患者 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào)
請(qǐng)假外出事由: ;外出去向: 外出時(shí)間月日分
預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話: 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院規(guī)定:患者住院期間,原則上不應(yīng)離院外出,否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治,甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的,須按約定時(shí)間預(yù)期歸院,否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求,也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí),應(yīng)立即與我院聯(lián)系,24小時(shí)急救電話xxxxxxxx,或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果,在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任,并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名: 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話 值班醫(yī)師: 護(hù)士簽名: 時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院病人請(qǐng)假條范文二:
住院部:
患者 (住 床)因個(gè)人原因,需要臨時(shí)請(qǐng)假外出(請(qǐng)假原因:
回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他 ),請(qǐng)假時(shí)間為: 年 月 日 點(diǎn) 分至 年 月 日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院,并向我說(shuō)明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn),院方已完善告知義務(wù),本人保證住院期間每天上午8:00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房,患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù),與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
請(qǐng)假人: 與患者關(guān)系:
聯(lián)系電話:
年 月 日
醫(yī)院病人請(qǐng)假條范文三:
衛(wèi)生院住院部:
本人系__科__床病人______,本人及家屬因____________,住院期間___請(qǐng)假回家。醫(yī)師已告知了我目前的病情是_____________如回家可能發(fā)生____________病變,甚至病逝。我已熟知目前的病情,和回家可能發(fā)生的病變,病逝及意外后果,我愿意獨(dú)自承擔(dān)回家產(chǎn)生的一切后果,特聲明與醫(yī)院無(wú)關(guān)。并保證住院期間每天早晨10﹕00按時(shí)到達(dá)醫(yī)院,積極配合醫(yī)護(hù)人員查房及治療,如未能做到以上幾點(diǎn),自動(dòng)出院,特此證明。
請(qǐng)假人: 值班醫(yī)生:
請(qǐng)假日期: 年 月 日 時(shí) 分