- 目錄
第1篇 深圳市工傷認(rèn)定書
申請人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
聯(lián)系電話：______________
請求事項(xiàng)：
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________________年________月_______日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險(xiǎn)部門
申請人(簽字)：_______________
第2篇 深圳工傷勞動仲裁申請書
申請人:______________,男,漢族,現(xiàn)年_____歲。
申請人:______________,女,漢族,1系_______________妻子
請求事項(xiàng):_________________
1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。
事實(shí)及理由:_________________
申請人_______________、_______________訴_______________等損害賠償糾紛一案訴至鄢陵縣人民法院,貴院已經(jīng)立案。本案的被告_______________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞,現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
此致
__________人民法院
申請人:________________
_____________年_____月_____日
第3篇 深圳工傷鑒定表
申請人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請求事項(xiàng)：
請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市_______________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：________________
第4篇 深圳工傷認(rèn)定書
申請人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
聯(lián)系電話：______________
請求事項(xiàng)：
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________________年________月_______日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險(xiǎn)部門
申請人(簽字)：_______________
第5篇 深圳工傷鑒定怎么申請書
性別：_________________
年齡：_________________
受傷時間：_________________
工傷認(rèn)定書編號：_________________
申請須知：_________________
1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;印件一份;
2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)
部門
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;
4、存根與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;件份及復(fù)印件二份;
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：
①所屬工傷部門介紹信;
②第一次工傷鑒定結(jié)論;
③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;
7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;勞動能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇
單位名稱：_________________郵寄送達(dá)郵寄地址：_________________
被鑒定人：_________________郵寄地址：_________________
注意事項(xiàng)：_________________注意事項(xiàng)：_________________
申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論已送達(dá)。
申請人簽名：_________________單位蓋章：_________________
注意事項(xiàng)：_________________注意事項(xiàng)：_________________
⑴自鑒定之日起20日至40日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大廈4樓，深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論。
⑵逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá);
⑶委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。
申請人簽名：_________________單位蓋章：_________________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________
郵政編碼：_________________郵政編碼：_________________
深圳市勞動能力鑒定委員會：_________________傷(患)者：_________________身份證號碼：_________________受傷部位：_________________個人社保號：_________________現(xiàn)申請做：_________________所在單位：_________________鑒定。申請人簽名：_________________(或單位蓋章)
