離職解除勞動合同（11份范本）

第1篇 離職解除勞動合同協(xié)議書

甲方：______________

乙方：______________

甲乙雙方于___________年___________月___________日簽訂為期___________年的勞動合同，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下

1、自___________年___________月___________日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止;

2、乙方工資結(jié)算至離職之日，支付時(shí)間為甲方正常發(fā)放工資時(shí)間。乙方獎金為__________元，差旅費(fèi)、交通費(fèi)、手機(jī)費(fèi)等費(fèi)用合計(jì)__________元，以上費(fèi)用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣__________元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

4、甲方為乙方繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金、工傷保險(xiǎn)金、生育保險(xiǎn)金、住房公積金至___________年___________月___________日止。

5、甲方根據(jù)相關(guān)勞動法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù);

6、乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為。

7、乙方應(yīng)為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密(包括本協(xié)議內(nèi)容)進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方，否則應(yīng)向甲方支付違約金__________元。

8、甲乙雙方之間無任何競業(yè)限制協(xié)議，合同解除后，乙方無需履行任何競業(yè)限制義務(wù)。

9、本協(xié)議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規(guī)定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。

此協(xié)議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。

甲方(蓋章)：______________乙方(簽字或蓋章)：______________

法定代表人__________法定代表人__________

授權(quán)委托人：______________授權(quán)委托人：______________

第2篇 非正常離職解除勞動合同協(xié)議

甲方：

乙方：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

甲乙雙方簽訂《勞動合同》合同期限自__________年______月______日到__________年______月______日，現(xiàn)由甲方提出解除勞動合同，經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商，共同就解除勞動合同事宜達(dá)成以下協(xié)議：

1、雙方同意于__________年______月______日解除勞動合同，工薪及福利同時(shí)截止。

2、乙方保證在__________年______月______日前，按照甲方的相關(guān)規(guī)定和要求辦完畢全部的工作交接手續(xù)，包括但不限于：項(xiàng)目的移交，資產(chǎn)的交接，向甲方的欠款及其他應(yīng)付款項(xiàng)的結(jié)算支付，整理并移交客戶信息等。同時(shí)雙方應(yīng)按甲方規(guī)定程序辦理完畢全部的離職手續(xù)。

3、因乙方在甲方工作已滿__________，按照國家和地方的有關(guān)規(guī)定，甲一次性支付給乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金：本協(xié)議生效前甲方向乙方支付前12個(gè)月的月平均工資標(biāo)準(zhǔn)__________個(gè)月，計(jì)人民幣__________元，大寫金額為__________元：;甲方同時(shí)向乙方支付解除合同通知金1個(gè)月工資，計(jì)人民幣__________元，大寫金額為：__________元;甲方應(yīng)向乙方支付的上述款項(xiàng)共計(jì)人民幣__________元，大寫金額為：__________元。以上工資計(jì)算方式均按照前12個(gè)月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。以上金額若不超過3倍前12個(gè)月平均工資金額的，不扣除個(gè)人所得稅，超出部分按國家規(guī)定計(jì)算征繳個(gè)人所得稅。

4、乙方按照本協(xié)議書的約定辦理完畢全部的工作交接離職手續(xù)后，甲方于__________年______月______日公司工資以__________方式向乙方支付工資。本協(xié)議約定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金和通知金因有不扣繳個(gè)人所得稅的部分，故不和工資一起發(fā)放，在離職__________發(fā)放。

5、乙方離職后需繼續(xù)遵守和甲方簽訂的《勞動合同書》中知識產(chǎn)權(quán)保密協(xié)議的相關(guān)約定，乙方應(yīng)對在甲方任職期間從甲方獲悉的各種保密信息承擔(dān)保密責(zé)任。

6、乙方承諾將繼續(xù)履行雙方《勞動合同》中約定的在勞動合同終止或解除后乙方應(yīng)繼續(xù)承擔(dān)的其它義務(wù)。

7、甲乙雙方一致同意，除本協(xié)議內(nèi)容以外，不再向?qū)Ψ教岢鋈魏我蟆?/p>

8、本協(xié)議書查式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，于雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

(簽字或蓋章)

__________年______月______日

乙方：

(簽字或蓋章)

__________年______月______日

第3篇 自動離職解除勞動合同協(xié)議書

甲方：有限公司(以下簡稱甲方)

乙方：(以下簡稱乙方)

甲乙雙方于年月日簽訂為期年的 勞動合同 ，現(xiàn)甲乙雙方同意 解除勞動合同 關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本自動離職 解除勞動合同協(xié)議書 ：

1.自__________年______月______日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止

2.甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后支付乙方包括但不限于 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 、提前通知 解除勞動合同賠償 金、相應(yīng)比例的 年終獎 等共計(jì)人民幣__________元(大寫)__________扣除乙方尚欠甲方備用金人民幣__________元(大寫)__________，甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后實(shí)際支付乙方人民幣__________元(大寫)__________。

3.甲方為乙方繳納四金(包括基本 養(yǎng)老保險(xiǎn) 金、基本 醫(yī)療保險(xiǎn) 金、 失業(yè)保險(xiǎn)金 、 住房公積金 )至__________年______月______日止。

4.甲方根據(jù)相關(guān)勞動法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動 合同解除 的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。

5.乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及所造成的全部損失。

6.乙方自愿放棄其它所有訴求。

本最新 解除勞動合同書 樣本自甲，乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動合同專用章后生效。

甲方(蓋章)

法定代表人或授權(quán)委托人(簽字或簽章)

__________年______月______日

乙方(簽字或蓋章)

__________年______月______日

第4篇 非正常離職解除勞動合同協(xié)議書

甲方：

乙方：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

甲乙雙方簽訂《勞動合同》合同期限自__________年______月______日到__________年______月______日，現(xiàn)由甲方提出解除勞動合同，經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商，共同就解除勞動合同事宜達(dá)成以下協(xié)議：

1、雙方同意于__________年______月______日解除勞動合同，工薪及福利同時(shí)截止。

2、乙方保證在__________年______月______日前，按照甲方的相關(guān)規(guī)定和要求辦完畢全部的工作交接手續(xù)，包括但不限于：項(xiàng)目的移交，資產(chǎn)的交接，向甲方的欠款及其他應(yīng)付款項(xiàng)的結(jié)算支付，整理并移交客戶信息等。同時(shí)雙方應(yīng)按甲方規(guī)定程序辦理完畢全部的離職手續(xù)。

3、因乙方在甲方工作已滿__________，按照國家和地方的有關(guān)規(guī)定，甲一次性支付給乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金：本協(xié)議生效前甲方向乙方支付前12個(gè)月的月平均工資標(biāo)準(zhǔn)__________個(gè)月，計(jì)人民幣__________元，大寫金額為__________元：;甲方同時(shí)向乙方支付解除合同通知金1個(gè)月工資，計(jì)人民幣__________元，大寫金額為：__________元;甲方應(yīng)向乙方支付的上述款項(xiàng)共計(jì)人民幣__________元，大寫金額為：__________元。以上工資計(jì)算方式均按照前12個(gè)月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。以上金額若不超過3倍前12個(gè)月平均工資金額的，不扣除個(gè)人所得稅，超出部分按國家規(guī)定計(jì)算征繳個(gè)人所得稅。

4、乙方按照本協(xié)議書的約定辦理完畢全部的工作交接離職手續(xù)后，甲方于__________年______月______日公司工資以__________方式向乙方支付工資。本協(xié)議約定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金和通知金因有不扣繳個(gè)人所得稅的部分，故不和工資一起發(fā)放，在離職__________發(fā)放。

5、乙方離職后需繼續(xù)遵守和甲方簽訂的《勞動合同書》中知識產(chǎn)權(quán)保密協(xié)議的相關(guān)約定，乙方應(yīng)對在甲方任職期間從甲方獲悉的各種保密信息承擔(dān)保密責(zé)任。

6、乙方承諾將繼續(xù)履行雙方《勞動合同》中約定的在勞動合同終止或解除后乙方應(yīng)繼續(xù)承擔(dān)的其它義務(wù)。

7、甲乙雙方一致同意，除本協(xié)議內(nèi)容以外，不再向?qū)Ψ教岢鋈魏我蟆?/p>

8、本協(xié)議書查式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，于雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

(簽字或蓋章)

__________年______月______日

乙方：

(簽字或蓋章)

第5篇 離職解除勞動合同協(xié)議精品

甲方：________________

乙方：________________

雙方于________年________月________日簽訂了《勞動合同》?，F(xiàn)由于乙方的轉(zhuǎn)業(yè)問題，離開本公司，根據(jù)《勞動合同》第六條第7項(xiàng)的規(guī)定，雙方協(xié)商一致解除《勞動合同》：

一、乙方工資發(fā)至________年________月為止，在本協(xié)議生效日一次結(jié)清。

二、甲方確認(rèn)乙方已完成所有工作交接。

三、《勞動合同》的解除不影響原合同中保密條款及雙方所簽《保密協(xié)議》的效力。

四、雙方放棄其他權(quán)益。

五、本協(xié)議雙方簽字或蓋章后即生效，《勞動合同》同時(shí)解除。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方：________________

乙方：________________

第6篇 員工離職解除勞動關(guān)系合同

2022員工離職解除勞動關(guān)系甲方：

法定代表人：

乙方： 身份證號碼：

住址：

甲乙雙方于 年 月 日簽訂了《勞動合同》，現(xiàn)由于乙方個(gè)人原因提出離職，根據(jù)《勞動合同法》、《勞動法》的相關(guān)規(guī)定，在自愿平等，協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，雙方?jīng)Q定于年 月 終止雙方之間的勞動關(guān)系。

具體協(xié)議內(nèi)容如下：

1、乙方的工資發(fā)至年月以發(fā)放。

2、乙方必須在離職之前交接完工作，否則甲方有權(quán)暫不予以結(jié)算工資。

3、《勞動合同》的解除并不影響原合同中的保密條款及雙方所簽訂的《保密協(xié)議》的效力。

4、乙方放棄其他涉及勞動關(guān)系的權(quán)益。

5、甲方無需向乙方支付任何補(bǔ)償費(fèi)用賠償費(fèi)用。

6、本協(xié)議經(jīng)甲方蓋章、乙方簽字后立即生效，同時(shí)解除《勞動合同》。

7、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)： 乙方(簽字)：

日期： 日期：

第7篇 非正常離職解除勞動合同

2022非正常離職解除勞動甲方：

乙方：

身份證號碼：

聯(lián)系電話：

甲乙雙方簽訂《勞動合同》合同期限自__________年______月______日到__________年______月______日，現(xiàn)由甲方提出解除勞動合同，經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商，共同就解除勞動合同事宜達(dá)成以下協(xié)議：

1、雙方同意于__________年______月______日解除勞動合同，工薪及福利同時(shí)截止。

2、乙方保證在__________年______月______日前，按照甲方的相關(guān)規(guī)定和要求辦完畢全部的工作交接手續(xù)，包括但不限于：項(xiàng)目的移交，資產(chǎn)的交接，向甲方的欠款及其他應(yīng)付款項(xiàng)的結(jié)算支付，整理并移交客戶信息等。同時(shí)雙方應(yīng)按甲方規(guī)定程序辦理完畢全部的離職手續(xù)。

3、因乙方在甲方工作已滿__________，按照國家和地方的有關(guān)規(guī)定，甲一次性支付給乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金：本協(xié)議生效前甲方向乙方支付前12個(gè)月的月平均工資標(biāo)準(zhǔn)__________個(gè)月，計(jì)人民幣__________元，大寫金額為__________元：;甲方同時(shí)向乙方支付解除合同通知金1個(gè)月工資，計(jì)人民幣__________元，大寫金額為：__________元;甲方應(yīng)向乙方支付的上述款項(xiàng)共計(jì)人民幣__________元，大寫金額為：__________元。以上工資計(jì)算方式均按照前12個(gè)月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。以上金額若不超過3倍前12個(gè)月平均工資金額的，不扣除個(gè)人所得稅，超出部分按國家規(guī)定計(jì)算征繳個(gè)人所得稅。

4、乙方按照本協(xié)議書的約定辦理完畢全部的工作交接離職手續(xù)后，甲方于__________年______月______日公司工資以__________方式向乙方支付工資。本協(xié)議約定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金和通知金因有不扣繳個(gè)人所得稅的部分，故不和工資一起發(fā)放，在離職__________發(fā)放。

5、乙方離職后需繼續(xù)遵守和甲方簽訂的《勞動合同書》中知識產(chǎn)權(quán)保密協(xié)議的相關(guān)約定，乙方應(yīng)對在甲方任職期間從甲方獲悉的各種保密信息承擔(dān)保密責(zé)任。

6、乙方承諾將繼續(xù)履行雙方《勞動合同》中約定的在勞動合同終止或解除后乙方應(yīng)繼續(xù)承擔(dān)的其它義務(wù)。

7、甲乙雙方一致同意，除本協(xié)議內(nèi)容以外，不再向?qū)Ψ教岢鋈魏我蟆?/p>

8、本協(xié)議書查式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，于雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

(簽字或蓋章)

__________年______月______日

乙方：

(簽字或蓋章)

第8篇 離職解除勞動合同

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙雙方于*年*月日*簽訂為期*年的勞動合同，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

1、自*年*月*日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止;

2、乙方工資結(jié)算至離職之日，支付時(shí)間為甲方正常發(fā)放工資時(shí)間。乙方獎金為元，差旅費(fèi)、交通費(fèi)、手機(jī)費(fèi)等費(fèi)用合計(jì)*元，以上費(fèi)用均需扣除所得稅，甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

3、甲方同意向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣*元。(稅前)甲方同意在乙方辦理完工作移交手續(xù)后三日內(nèi)一次性支付給乙方。

4、甲方為乙方繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金、工傷保險(xiǎn)金、生育保險(xiǎn)金、住房公積金至*年*月*日止。

5、甲方根據(jù)相關(guān)勞動法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù);

6、乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為。

7、乙方應(yīng)為所掌握的甲方之任何商業(yè)秘密(包括本協(xié)議內(nèi)容)進(jìn)行保密，不得泄露給任何第三方，否則應(yīng)向甲方支付違約金*元。

8、甲乙雙方之間無任何競業(yè)限制協(xié)議，合同解除后，乙方無需履行任何競業(yè)限制義務(wù)。

9、本協(xié)議是解決雙方之間勞動爭議的所有安排和規(guī)定，雙方之間不再存在其他任何勞動爭議。

此協(xié)議書一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙雙方各持一份，另一份留存乙方本人檔案。自雙方簽署之日起成立并生效。

甲方(蓋章)：_________________乙方(簽字或蓋章)：_________________

法定代表人或授權(quán)委托人

(簽字或簽章)：_________________

第9篇 員工離職解除勞動合同

2022員工離職解除勞動甲方：

法定代表人：

乙方： 身份證號碼：

住址：

甲乙雙方于 年 月 日簽訂了《勞動合同》，現(xiàn)由于乙方個(gè)人原因提出離職，根據(jù)《民法典》的相關(guān)規(guī)定，在自愿平等，協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，雙方?jīng)Q定于 年 月 終止雙方之間的勞動關(guān)系。

具體協(xié)議內(nèi)容如下：

1、乙方的工資發(fā)至年月以發(fā)放。

2、乙方必須在離職之前交接完工作，否則甲方有權(quán)暫不予以結(jié)算工資。

3、《勞動合同》的解除并不影響原合同中的保密條款及雙方所簽訂的《保密協(xié)議》的效力。

4、乙方放棄其他涉及勞動關(guān)系的權(quán)益。

5、甲方無需向乙方支付任何補(bǔ)償費(fèi)用賠償費(fèi)用。

6、本協(xié)議經(jīng)甲方蓋章、乙方簽字后立即生效，同時(shí)解除《勞動合同》。

7、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)： 乙方(簽字)： 日期： 日期：

第10篇 自動離職解除勞動合同簡易

自動離職解除勞動合同協(xié)議書

甲方：_________________有限公司（以下簡稱甲方）

乙方：_________________（以下簡稱乙方）

甲乙雙方于______年______月______日簽訂為期年的勞動合同，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本最新自動離職解除勞動合同協(xié)議書

1.自______年______月______日起，解除雙方簽訂的勞動合同，雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止

2、甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后支付乙方包括但不限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、提前通知解除勞動合同賠償金、相應(yīng)比例的年終獎等共計(jì)人民幣元（大寫）扣除乙方尚欠甲方備用金人民幣元（大寫），甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后實(shí)際支付乙方人民幣元（大寫）

3、甲方為乙方繳納四金（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金、住房公積金）至______年______月______日止

4、甲方根據(jù)相關(guān)勞動法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)

5、乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及所造成的全部損失

6、乙方自愿放棄其它所有訴求

最新解除勞動合同書樣本自甲，乙雙方簽字（蓋章）并加蓋甲方勞動合同專用章后生效

第11篇 自動離職解除勞動合同協(xié)議書如何寫

甲方：_________________(公司)

乙方：_________________(員工)，身份證號碼：_________________

根據(jù)<中華人民共和國勞動法>及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致達(dá)成本協(xié)議：________________

一、乙方于_______________年_______________月_______________日入職甲方，甲乙雙方簽訂的最后一期勞動合同期限為_______________年_______________月_______________日至_______________年_______________月_______________日。_______________年_______________月_______________日下班后，乙方在家突發(fā)腦溢血，甲方予以積極協(xié)助。根據(jù)規(guī)定，乙方3個(gè)月的醫(yī)療期截止_________________年_______________月_______________日結(jié)束。

根據(jù)保險(xiǎn)條例規(guī)定，雙方一致認(rèn)為，該次事故不屬于工傷范圍，故乙方同意放棄工傷認(rèn)定申請?，F(xiàn)因乙方在規(guī)定的醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事由甲方另行安排的工作，根據(jù)乙方的申請，雙方同意于年月日提前解除勞動合同關(guān)系。相關(guān)協(xié)議內(nèi)容如下：________________

二、甲方與乙方結(jié)清以下款項(xiàng)：________________

1、至勞動合同關(guān)系解除之日止乙方醫(yī)療期工資_______________元。

2、甲方發(fā)給乙方相當(dāng)于個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_______________元。

3、甲方向乙方額外支付相當(dāng)于一個(gè)月工資代通知金人民幣_______________元。

4、甲方向乙方支付相當(dāng)于9個(gè)月工資的醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)人民幣_______________元。

上述1、2、3、4項(xiàng)共計(jì)人民幣元，乙方同意現(xiàn)金領(lǐng)取或由甲方支付到乙方工資帳戶中。

三、乙方應(yīng)于簽訂本協(xié)議當(dāng)日內(nèi)向甲方交回工作服、廠牌等屬于公司的物品，甲方給乙方開具離職證明。

四、乙方承諾由其自行決定是否申請勞動能力鑒定，甲方將提供協(xié)助。

五、乙方應(yīng)自本協(xié)議簽署之日起1個(gè)工作日內(nèi)辦理工作交接手續(xù)，工作交接辦結(jié)時(shí)，甲方與乙方結(jié)清工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，乙方同意此后放棄向有關(guān)機(jī)構(gòu)(包括乙方、勞動部門、仲裁委和法院等)主張其它工資(含加班工資)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、社會保險(xiǎn)、患病待遇等相關(guān)之權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

甲方(蓋章)：________________乙方(簽字畫押)：________________授權(quán)代表：________________

_______________年_______________月_______________日_________________年_______________月_______________日

乙方家屬(簽字畫押)：________________