地役合同（16份范本）

第1篇 地役權(quán)設(shè)定契約書(一)

立契約書人_________（以下簡稱甲方）________（以下簡稱乙方），茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下

第一條 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的_________市_________號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積_________平方米。

第二條 前項土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：_____________________________________。

土地東部_________地號的邊界線起，往西_________平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南_________米，面積________平方米，附圖表于后。

第三條 甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣________________元給甲方，于每年12月31日支付。

第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條 地役權(quán)有效期限，自立約日起_________年為限。

第七條 在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人（甲方）：_____ 地役權(quán)（乙方）：________

住址：_____________________ 住址：__________________

身份證統(tǒng)一號碼：___________ 身份證統(tǒng)一號碼：________

_______年_______月_______日 _______年______月_____日

第2篇 地役權(quán)設(shè)定契約書樣式

立契約書人 (以下簡稱甲方) (以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：

第一條 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的 市 號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積x平方米。

第二條 前頃土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：

土地東部 地號的邊界線起，往西 平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南方公路30米，面積20平方米，附圖表于后。

第三條 甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣 元給甲方，于每年12月31日支付。

第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條 地役權(quán)有效期限，自立約日起30年為限。

第七條 在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人(甲方)：

住址：

身份證號碼：

地役權(quán)(乙方)：

住址：

身份證號碼：

年 月 日

第3篇 地役權(quán)設(shè)定契約書樣板通用版

立契約書人______________(以下簡稱甲方) ______________(以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：_______________

第一條 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的 _______市_______號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積____平方米。

第二條 前頃土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：_______________

土地東部____ ____地號的邊界線起，往西 _______平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南方公路30米，面積20平方米，附圖表于后。

第三條 甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣 ________元給甲方，于每年_______月_______日支付。

第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條 地役權(quán)有效期限，自立約日起30年為限。

第七條 在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人(甲方)：_______________

住址：_______________

身份證號碼：_______________

地役權(quán)(乙方)：_______________

住址：_______________

身份證號碼：_______________

________年 ________月 ________日

第4篇 地役權(quán)設(shè)定契約書樣板

立契約書人__________ (以下簡稱甲方) __________(以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：_________

第一條 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的 _________市_____號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積____平方米。

第二條 前頃土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：_________

土地東部____ ____地號的邊界線起，往西 平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南方公路_____米，面積_____平方米，附圖表于后。

第三條 甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣 _________元給甲方，于每年_____月_____日支付。

第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條 地役權(quán)有效期限，自立約日起30年為限。

第七條 在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人(甲方)：_________

住址：_________

身份證號碼：_________

地役權(quán)(乙方)：_________

住址：_________

身份證號碼：_________

_________年 _________月 _________日

第5篇 地役權(quán)設(shè)定合同范本

立契約書人____________（以下簡稱甲方），____________（以下簡稱乙方），茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：

第一條供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的________市________號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積________平方米。

第二條前頃土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：

土地東部________地號的邊界線起，往西________平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南方公路________米，面積________平方米，附圖表于后。

第三條甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條乙方為酬謝，每年付人民幣________元給甲方，于每年12月31日支付。

第五條乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條地役權(quán)有效期限，自立約日起30年為限。

第七條在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人（甲方）：____________

住址：____________

身份證統(tǒng)一號碼：____________

地役權(quán)（乙方）：____________

住址：____________

身份證統(tǒng)一號碼：____________

________年____月____日

第6篇 地役權(quán)設(shè)定契約書通用版

立契約書人_____________(以下簡稱甲方)、_____________ (以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)變更協(xié)議書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：

第一條 后記土地在______年______月______日收文第_______號第_________順位地役權(quán)登記，雙方當(dāng)事人同意變更。

第二條 地役權(quán)范圍：東側(cè)長_________米，寬_________米，面積_________平方米。

第三條 不動產(chǎn)標(biāo)示

坐落：_____________________________________________

地目：宅地

面積：_______________平方米

第四條 本協(xié)議一式兩份，當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

甲方(簽字)：___________ 乙方(簽字)：_________

住址：___________________ 住址：_________________

身份證統(tǒng)一號碼：_________ 身份證統(tǒng)一號碼：_______

_________年_____月_____日 _________年____月____日

簽訂地點：_______________ 簽訂地點：_____________

第7篇 地役權(quán)設(shè)定合同書范本

立契約書人____________(以下簡稱甲方)，____________(以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：

第一條 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的________市________號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積________平方米。

第二條 前頃土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：

土地東部________地號的邊界線起，往西________平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南方公路________米，面積________平方米，附圖表于后。

第三條 甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣________元給甲方，于每年12月31日支付。

第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條 地役權(quán)有效期限，自立約日起30年為限。

第七條 在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人(甲方)：____________

住址：____________

身份證 統(tǒng)一號碼：____________

地役權(quán)(乙方)：____________

住址：____________

身份證統(tǒng)一號碼：____________

________年____月____日

第8篇 地役權(quán)設(shè)定契約書經(jīng)典版

立契約書人__________ (以下簡稱甲方) __________(以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：_________

第一條 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的 _________市_____號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積____平方米。

第二條 前頃土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：_________

土地東部____ ____地號的邊界線起，往西 平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南方公路_____米，面積_____平方米，附圖表于后。

第三條 甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣 _________元給甲方，于每年_____月_____日支付。

第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條 地役權(quán)有效期限，自立約日起30年為限。

第七條 在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人(甲方)：_________

住址：_________

身份證號碼：_________

地役權(quán)(乙方)：_________

住址：_________

身份證號碼：_________

_________年 _________月 _________日

第9篇 地役權(quán)設(shè)定契約書模板通用版本

立契約書人 (以下簡稱甲方) (以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：

第一條 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的 市 號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積x平方米。

第二條 前頃土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：

土地東部x x地號的邊界線起，往西 平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南方公路30米，面積20平方米，附圖表于后。

第三條 甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣 元給甲方，于每年12月31日支付。

第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條 地役權(quán)有效期限，自立約日起30年為限。

第七條 在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人(甲方)：

住址：

身份證號碼：

地役權(quán)(乙方)：

住址：

身份證號碼：

年 月 日

第10篇 地役權(quán)設(shè)定契約書（一）

立契約書人_________（以下簡稱甲方）________（以下簡稱乙方），茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下

第一條 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的_________市_________號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積_________平方米。

第二條 前項土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：_____________________________________。

土地東部_________地號的邊界線起，往西_________平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南_________米，面積________平方米，附圖表于后。

第三條 甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣________________元給甲方，于每年12月31日支付。

第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條 地役權(quán)有效期限，自立約日起_________年為限。

第七條 在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人（甲方）：_____ 地役權(quán)（乙方）：________

住址：_____________________ 住址：__________________

身份證 統(tǒng)一號碼：___________ 身份證統(tǒng)一號碼：________

_______年_______月_______日 _______年______月_____日

第11篇 地役權(quán)合同

地役權(quán)合同

甲方 ：

住址：

身份 證 號：

聯(lián)系電話：

乙方 1：

住址：

身份證 號：

聯(lián)系電話：

乙方 2 ：

地址 :

身份證號：

聯(lián)系電話：

甲乙雙方 根據(jù)《 合同法 》 、《 物權(quán)法 》等 有關(guān)法律、 法規(guī) 的規(guī)定及雙方自愿原則，就 地役權(quán)設(shè)定 事宜經(jīng)協(xié)商達成如下協(xié)議 ：

第一條 標(biāo)的土地

1.1 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方 享有使用權(quán)的位于

的土地， 甲方提供的土地四至情況如下：

東至：

南至：

西至：

北至：

1.2 為便于 乙方過往車輛及行人通行方便， 將其所有 的 土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。

第二條 擁有地役權(quán)部分 為甲方享有使用權(quán)的土地。甲方應(yīng)當(dāng)保證其對設(shè)定地役權(quán)的土地享有合法的權(quán)利。

第三條 乙方有權(quán)對享有地役權(quán)的土地做適當(dāng)平整或添附設(shè)施 以便通行。 乙方應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用土地，如因車輛通行造成污損，乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議結(jié)束時恢復(fù)土地基本原貌。乙方應(yīng)當(dāng)保證在乙方恢復(fù)土地基本原貌前不干涉或影響乙方的使用，也不得通過第三人間接影響乙方的使用。

第四條 乙方為酬謝 ，向甲方一次性支付使用土地的費用，具體為：

第 五 條 地役權(quán)有效期限 與供役地的 土地承包經(jīng)營權(quán) 、建設(shè)用地使用權(quán)等用益物權(quán)的期限一致。 甲方應(yīng)在除不可抗力不能繼續(xù)設(shè)立地役權(quán)的情況外，不得取消地役權(quán)。

第 六 條 在本地役權(quán) 協(xié)議 有效期間內(nèi)， 若甲方要將 土地轉(zhuǎn)讓 給其他人，應(yīng)到將土地上設(shè)定地役權(quán)的情況告知第三方，并通知乙方，地役權(quán)對土地的受讓方繼續(xù)有效。如因甲方不通知乙方或者其他原因給乙方造成損失的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

第七條 違約責(zé)任

甲乙雙方中的任何一方因違反本合同的約定，違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約責(zé)任。

第八條 爭議的解決

8.1如履行過程中發(fā)生爭議且無法協(xié)商解決的，交由供役地所在地人民法院處理。

第九條 本 協(xié)議 一式 三 份， 自雙方簽字 后 生效，甲方一份，乙方兩份，具有同等效力。

第十條 其他

10.1本協(xié)議簽訂于 。

10.2本協(xié)議的的簽訂時間為：201 年 月 日。

（正文完，以下無正文）

甲方 （簽字捺?。?：

乙方（簽字捺印）：

見 證人 （簽字捺?。?/p>

如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除。

第12篇 地役權(quán)設(shè)定契約書樣書

立契約書人_________(以下簡稱甲方)________(以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下

第一條 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的_________市_________號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積_________平方米。

第二條 前項土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：_____________________________________。

土地東部_________地號的邊界線起，往西_________平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南_________米，面積________平方米，附圖表于后。

第三條 甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣________________元給甲方，于每年12月31日支付。

第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條 地役權(quán)有效期限，自立約日起_________年為限。

第七條 在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人(甲方)：_____ 地役權(quán)(乙方)：________

住址：_____________________ 住址：__________________

身份證統(tǒng)一號碼：___________ 身份證統(tǒng)一號碼：________

_______年_______月_______日 _______年______月_____日

第13篇 地役權(quán)設(shè)定簽訂合同

2023地役權(quán)設(shè)定簽訂立契約書人____________(以下簡稱甲方)，____________(以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：

第一條供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的________市________號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積________平方米。

第二條前頃土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：

土地東部________地號的邊界線起，往西________平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南方公路________米，面積________平方米，附圖表于后。

第三條甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條乙方為酬謝，每年付人民幣________元給甲方，于每年12月31日支付。

第五條乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條地役權(quán)有效期限，自立約日起30年為限。

第七條在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人(甲方)：____________

住址：____________

身份證統(tǒng)一號碼：____________

地役權(quán)(乙方)：____________

住址：____________

身份證統(tǒng)一號碼：____________

________年____月____日

第14篇 地役權(quán)設(shè)定契約書范本

立契約書人_____________(以下簡稱甲方)、_____________ (以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)變更協(xié)議書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：

第一條 后記土地在______年______月______日收文第_______號第_________順位地役權(quán)登記，雙方當(dāng)事人同意變更。

第二條 地役權(quán)范圍：東側(cè)長_________米，寬_________米，面積_________平方米。

第三條 不動產(chǎn)標(biāo)示

坐落：_____________________________________________

地目：宅地

面積：_______________平方米

第四條 本協(xié)議一式兩份，當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

甲方(簽字)：___________ 乙方(簽字)：_________

住址：___________________ 住址：_________________

身份證統(tǒng)一號碼：_________ 身份證統(tǒng)一號碼：_______

_________年_____月_____日 _________年____月____日

簽訂地點：_______________ 簽訂地點：_____________

第15篇 地役權(quán)設(shè)定契約書樣書通用版

立契約書人______________(以下簡稱甲方) ______________(以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)設(shè)定契約書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：_______________

第一條 供役地所有人甲方，對于地役權(quán)人乙方所有的 _______市_______號的土地，為便于通行，將其所有下記土地設(shè)定地役權(quán)給乙方。宅地面積____平方米。

第二條 前頃土地?fù)碛械匾蹤?quán)部分如下：_______________

土地東部____ ____地號的邊界線起，往西 _______平方米，從乙方所有的土地邊界線起向南方公路30米，面積20平方米，附圖表于后。

第三條 甲方對于前項土地的部分，以其費用，每年修復(fù)一次，以便通行。

第四條 乙方為酬謝，每年付人民幣 ________元給甲方，于每年_______月_______日支付。

第五條 乙方若有兩年以上不付前項酬謝金時，甲方可請求消滅地役權(quán)。

第六條 地役權(quán)有效期限，自立約日起30年為限。

第七條 在本地役權(quán)契約有效期間內(nèi)，隨時與需役地同時移轉(zhuǎn)，即使需役地所有人轉(zhuǎn)移，地役權(quán)也不消滅。

本契約書正本一式兩份，簽名蓋章后當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

供役地所有人(甲方)：_______________

住址：_______________

身份證號碼：_______________

地役權(quán)(乙方)：_______________

住址：_______________

身份證號碼：_______________

________年 ________月 ________日

第16篇 地役權(quán)設(shè)定書

立協(xié)議書人_____________(以下簡稱甲方)、_____________(以下簡稱乙方)，茲為簽訂地役權(quán)變更協(xié)議書，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)議，訂立條款如下：

第一條 后記土地在______年______月______日收文第_______號第_________順位地役權(quán)登記，雙方當(dāng)事人同意變更。

第二條 地役權(quán)范圍：東側(cè)長_________米，寬_________米，面積_________平方米。

第三條 不動產(chǎn)標(biāo)示

坐落：_____________________________________________

地目：宅地

面積：_______________平方米

第四條 本協(xié)議一式兩份，當(dāng)事人各執(zhí)一份為憑。

甲方(簽字)：___________ 乙方(簽字)：_________

住址：___________________ 住址：_________________

身份證 統(tǒng)一號碼：_________ 身份證統(tǒng)一號碼：_______

_________年_____月_____日 _________年____月____日

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