北京仲裁合同（12份范本）

第1篇 北京市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：_________，性別：____，出生日期：_________年____月_____日，職業(yè)：____________，工作單位：_________________公司，郵政編碼：______________，家庭地址：__________________________________________，身份證號(hào)碼：____________________________，手機(jī)號(hào)碼:______________，通訊地址：__________________________________________，電話：________________。

被申請(qǐng)人：________________公司，法定代表人：_________，注冊(cè)號(hào)：________________________，地址：__________________________________________，主要負(fù)責(zé)人：_________，職務(wù)：_________，手機(jī)號(hào)碼：______________，郵編：______________，辦公地址：__________________________________________，電話：________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動(dòng)合同。

2、裁決被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人自其_______年____月____日違法單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》的工資。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)），并補(bǔ)繳社保和住房公積金。

3、裁決被訴人支付申訴人自其_______年____月____日單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》之日期間的工資（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）的____%的補(bǔ)償金。

4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動(dòng)合同所應(yīng)該從_______年____月____日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）。

事實(shí)和理由：

_______年____月____日，申訴人到被申訴人處上班，擔(dān)任被申訴人________經(jīng)理職位，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認(rèn)：月薪_________萬(wàn)元，另每月報(bào)銷_________元手機(jī)費(fèi)。_______年____月____日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動(dòng)合同關(guān)系，實(shí)際上，被申訴人也并未按照國(guó)家法律的規(guī)定為申訴人簽訂勞動(dòng)合同，使申訴人的實(shí)際利益受到很大損失。為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會(huì)的支持。

此致

___________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：___________

_______年____月____日

書證及書證目錄

書證一：

書證名稱：被申訴人的錄用通知

證據(jù)來(lái)源：申訴人發(fā)給被申訴人的電子郵件

證明來(lái)源：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

書證一：

書證名稱：《被申訴人醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》

證據(jù)來(lái)源：北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

第2篇 北京仲裁委申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：_________________市鋼窗廠。住所地：_________________市__________區(qū)_____________大街__________號(hào)。

法定代表人：張__________，廠長(zhǎng)，電話：________________

委托代理人：王__________，__________市__________律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：_______省__________市__________房地產(chǎn)開發(fā)公司。

法定代表人：李__________，經(jīng)理。

案由：購(gòu)銷合同糾紛。

仲裁要求：

一、立即支付貨款_______________元。

二、賠償損失費(fèi)_______________元。

事實(shí)與理由：_________________

_____年_____月_____日，被申請(qǐng)人__________省__________市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在__________市簽訂銷合同一份，采購(gòu)我廠生產(chǎn)的鋼窗_____________副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為19__________年6月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過(guò)合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于__________房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到__________省__________市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)__________仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。

此致

__________仲裁委員會(huì)

申訴人：_________________市鋼窗廠

_____年_____月_____日

附：1、本仲裁申請(qǐng)書副本1份

第3篇 北京市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本最新

申請(qǐng)人：_________，性別：____，出生日期：_________年____月_____日，職業(yè)：____________，工作單位：_________________公司，郵政編碼：______________，家庭地址：__________________________________________，身份證號(hào)碼：____________________________，手機(jī)號(hào)碼:______________，通訊地址：__________________________________________，電話：________________。

被申請(qǐng)人：________________公司，法定代表人：_________，注冊(cè)號(hào)：________________________，地址：__________________________________________，主要負(fù)責(zé)人：_________，職務(wù)：_________，手機(jī)號(hào)碼：______________，郵編：______________，辦公地址：__________________________________________，電話：________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、裁決被訴人繼續(xù)履行與申訴人之間的勞動(dòng)合同。

2、裁決被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人自其_______年____月____日違法單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》的工資。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)），并補(bǔ)繳社保和住房公積金。

3、裁決被訴人支付申訴人自其_______年____月____日單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》之日期間的工資（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）的____%的補(bǔ)償金。

4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人簽訂勞動(dòng)合同所應(yīng)該從_______年____月____日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付雙倍工資。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）。

事實(shí)和理由：

_______年____月____日，申訴人到被申訴人處上班，擔(dān)任被申訴人________經(jīng)理職位，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認(rèn)：月薪_________萬(wàn)元，另每月報(bào)銷_________元手機(jī)費(fèi)。_______年____月____日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人解除勞動(dòng)合同關(guān)系，實(shí)際上，被申訴人也并未按照國(guó)家法律的規(guī)定為申訴人簽訂勞動(dòng)合同，使申訴人的實(shí)際利益受到很大損失。為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會(huì)的支持。

此致

___________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：___________

_______年____月____日

書證及書證目錄

書證一：

書證名稱：被申訴人的錄用通知

證據(jù)來(lái)源：申訴人發(fā)給被申訴人的電子郵件

證明來(lái)源：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

書證一：

書證名稱：《被申訴人醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》

證據(jù)來(lái)源：北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動(dòng)關(guān)系

第4篇 北京市工傷仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：_________________，__________，__________，出生：_________________被申請(qǐng)人：______________公司

法定代表人：_________________，電話：______________

地址：_________________，郵編：______________

仲裁請(qǐng)求

一、請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_____個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20_____年_____月至20_____年__________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

事實(shí)與理由：

…………………………

以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。

此致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

第5篇 北京海淀區(qū)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：___________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__________省__________市_____________村__________巷__________號(hào)，電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________市__________旅游汽車服務(wù)有限公司,地址：_________________市_______________區(qū)__________街__________號(hào)(通訊地址：_________________路__________號(hào)東鼎大廈

__________號(hào))

法定代表人：_________________陳__________電話：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資_____________元;

2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款_____________元;

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________個(gè)月(每月工資_________________元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共_________________元;

4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_______年____月正式到被申請(qǐng)人_________________旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為_______________萬(wàn)勞動(dòng)仲裁是否存在反申請(qǐng)這個(gè)問題請(qǐng)參考以上法律規(guī)定。

此致

_____________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________(簽名)

第6篇 北京市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書通用版

申請(qǐng)人：_________，性別：____，出生日期：________年____月____日，職業(yè)：____________，工作單位：_________________公司，xx編碼：______________，家庭地址：__________________________________________， 身份證 號(hào)碼：____________________________，手機(jī)號(hào)碼:______________，通訊地址：__________________________________________，電話：________________。被申請(qǐng)人：________________公司，法定代表人：_________，注冊(cè)號(hào)：________________________，地址：__________________________________________，主要負(fù)責(zé)人：_________，職務(wù)：_________，手機(jī)號(hào)碼：______________，郵編：______________，辦公地址：__________________________________________，電話：________________。風(fēng)險(xiǎn)提示：

勞動(dòng)爭(zhēng)議 當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁 時(shí)效范圍內(nèi) 申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁 ，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為________年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、裁決被訴人繼續(xù)履行與 申訴 人之間的 勞動(dòng)合同 。

2、裁決被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人自其________年____月____日違法單方面 解除勞動(dòng)關(guān)系 之日起至開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》的 工資 。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)），并補(bǔ)繳 社保 和 住房公積金 。

3、裁決被訴人支付申訴人自其________年____月____日單方面解除勞動(dòng)關(guān)系之日起至被訴人開始繼續(xù)履行《勞動(dòng)合同》之日期間的工資（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）的____%的補(bǔ)償金。

4、裁決被申訴人因未按照法律規(guī)定與申訴人 簽訂勞動(dòng)合同 所應(yīng)該從________年____月____日起至仲裁結(jié)束之日向申訴人支付 雙倍工資 。（以每月人民幣_(tái)________元計(jì)）。事實(shí)和理由：________年____月____日，申訴人到被申訴人處上班，擔(dān)任被申訴人________經(jīng)理職位，根據(jù)被申訴人向申訴人所發(fā)的電子郵件錄用通知中確認(rèn)：月薪_________萬(wàn)元，另每月報(bào)銷_________元手機(jī)費(fèi)。________年____月____日，在沒有任何法定理由和提前通知的情況下，被申訴人單方面決定與申訴人 解除勞動(dòng)合同 關(guān)系，實(shí)際上，被申訴人也并未按照國(guó)家法律的規(guī)定為申訴人簽訂勞動(dòng)合同，使申訴人的實(shí)際利益受到很大損失。為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《 勞動(dòng)法 》、《 勞動(dòng)合同法 》等相關(guān)法律 法規(guī) 之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會(huì)的支持。此致___________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：________年____月____日風(fēng)險(xiǎn)提示：

遞交《 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書 》的同時(shí)，向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)遞交下列材料：

1、申請(qǐng)人為勞動(dòng)者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；

2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。

3、申請(qǐng)人系用人單位的，交企業(yè)法人 營(yíng)業(yè)執(zhí)照 復(fù)印件加蓋公章、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委托 代理 人的，提交 授權(quán)委托書 。書證及書證目錄書證一：書證名稱：被申訴人的錄用通知 證據(jù) 來(lái)源：申訴人發(fā)給被申訴人的電子郵件證明來(lái)源：申訴人在被申訴人處的工資待遇。書證一：書證名稱：《被申訴人 醫(yī)療保險(xiǎn) 手冊(cè)》證據(jù)來(lái)源：____市勞動(dòng)和社會(huì)保障局證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動(dòng)關(guān)系

第7篇 北京市職工工傷仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：_________________王**，男，_______________年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：_________________*********

被申請(qǐng)人：_________________北京市******有限責(zé)任公司

地址：_________________北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)

法定代表人：_________________李**職務(wù)：_________________董事長(zhǎng)

電話：_________________********郵編：__________________

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_________________王**

___年___月___日

第8篇 北京市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書怎么寫

申訴人：________________

姓名

性別

年齡

被訴人：________________

法定代表人：________________

地址：________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：________________

________________

______________

事實(shí)和理由：________________(包括證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址等情況)：________________

__________________

___________________

此致

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人(單位)：________________(簽名或蓋章)

_________________年________________月_____________日

附：________________1.副本_________________份

2.物證_________________份

第9篇 北京市勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)賠償金

申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司，地址：_________________，法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：_________________。

仲裁請(qǐng)求

一、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期間存在勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽勞動(dòng)合同的二倍工資差額，計(jì)人民幣_(tái)______元(_____年_____月_____日-_____年_____月_____日);

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金，計(jì)人民幣_(tái)__________元。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人于_____年_____月_____日入職被申請(qǐng)人處，任___________一職，工資為___________月。被申請(qǐng)人于_____年_____月_____日無(wú)故辭退申請(qǐng)人，雙方勞動(dòng)關(guān)系終止。期間，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，未依法為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。申請(qǐng)人為維護(hù)其合法權(quán)益，委托律師向被申請(qǐng)人發(fā)函，要求出具書面《解雇/辭退通知書》并協(xié)商解決相關(guān)糾紛，被申請(qǐng)人逾期不予理會(huì)?，F(xiàn)申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，尋求法律救濟(jì)，望作出公正裁決。

此致

___________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_____________年__________月__________日

第10篇 北京勞動(dòng)人事仲裁執(zhí)行申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________日出生，漢族，住___________________號(hào)，公民身份證號(hào)碼：________________。

被申請(qǐng)人：_________________區(qū)__________電器營(yíng)業(yè)部，住所地：_________________市__________________。法定代表人：______________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求法院強(qiáng)制執(zhí)行鳩勞人仲裁字第_______________號(hào)仲裁裁決書，即被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付工資和未簽訂勞動(dòng)書面勞動(dòng)合同雙倍工資合計(jì)：______________元。

二、請(qǐng)求法院強(qiáng)制執(zhí)行被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳20__________年4月份城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。

三、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生爭(zhēng)議一案， ______________ 年 ______________ 月 ______________日__________市__________區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)做出鳩勞人仲裁字第_______________號(hào)仲裁裁決書，確定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付工資和未簽訂勞動(dòng)書面勞動(dòng)合同雙倍工資合計(jì)：______________元，并為申請(qǐng)人補(bǔ)繳______________ 年 ______________月份城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)?，F(xiàn)在該仲裁裁決已經(jīng)生效。申請(qǐng)人曾多次向被申請(qǐng)人提出要求其履行上述申請(qǐng)，但被申請(qǐng)人拒不履行，態(tài)度囂張，目無(wú)法紀(jì)。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)貴院強(qiáng)制執(zhí)行該裁決。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_________________

______________年______________月______________日

第11篇 北京朝陽(yáng)區(qū)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:_________________性別:_________________出生:_________________年月日民族:_________________

戶籍所在地(或外國(guó)人注明國(guó)籍):_________________

現(xiàn)住址:_________________

聯(lián)系電話:_________________

確認(rèn)有效的通訊地址:_________________

郵政編碼:_________________

被申請(qǐng)人:_________________法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):_________________(姓名)職務(wù):_________________

住所:_________________

聯(lián)系電話:_________________

第三人:_________________法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):_________________(姓名)職務(wù):_________________

住所:_________________

聯(lián)系電話:_________________

仲裁請(qǐng)求:_________________

事實(shí)和理由:_________________

此致

九江市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

附件:_________________

1.《仲裁申請(qǐng)書》副本份;

2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料份。

申請(qǐng)人:_________________

年 月 日

第12篇 北京勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申訴人：________________

姓名

性別

年齡

被訴人：________________

法定代表人：________________

地址：________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：________________

_____________

_____________

事實(shí)和理由：________________(包括證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址等情況)：________________

_____________

________________

此致

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人(單位)：________________(簽名或蓋章)

_________________年________________月_____________日

附：________________1.副本_________________份

2.物證_________________份