第1篇 市中醫(yī)院推行總額預(yù)付制度的調(diào)研報(bào)告
根據(jù)省衛(wèi)生廳精神,自__月__日起我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)實(shí)行“新農(nóng)合”、居民醫(yī)保等總額預(yù)付制。為了保證在總額預(yù)付制下既能滿足患者的醫(yī)療需要,又能促進(jìn)醫(yī)院的不斷發(fā)展,按照醫(yī)院的部署__月__日至__月__日在韓玉范副院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下,我們一行五人到市中醫(yī)院、市中醫(yī)院分別就實(shí)行總額預(yù)付制下的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保、藥事、績(jī)效考核等方面進(jìn)行了考察學(xué)習(xí)。現(xiàn)就醫(yī)療質(zhì)量管理方面談?wù)勛约旱囊?jiàn)聞及感受。
一、上海及市中醫(yī)醫(yī)院概況。
市中醫(yī)醫(yī)院始建于1954年,目前是上海中醫(yī)藥大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院,床位505張,在崗職工980余人。醫(yī)院由總院區(qū)和綜合門(mén)診部?jī)刹糠纸M成,有學(xué)科35個(gè),研究所(中心)5個(gè),共開(kāi)設(shè)專(zhuān)科專(zhuān)病門(mén)診96個(gè),床位使用率99.45%,門(mén)急診人次達(dá)172萬(wàn)人次,住院平均天數(shù)14.85天,出院人數(shù)11.2萬(wàn)人,藥占比68%。在專(zhuān)科建設(shè)方面,其中醫(yī)兒科是衛(wèi)生部國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科,國(guó)家中管局重點(diǎn)專(zhuān)科5個(gè)(骨傷科、耳鼻喉科、腫瘤、腦病、神志?。?、市中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科10個(gè),全院醫(yī)師中碩、博占50%,全年收入達(dá)4.5億元。該院自元月起實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制。
市中醫(yī)醫(yī)院始建于1954年10月,目前是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士生培養(yǎng)點(diǎn)。內(nèi)設(shè)市中醫(yī)研究所、市中醫(yī)骨傷中心等研究機(jī)構(gòu)?,F(xiàn)開(kāi)放床位633張,職工1070人,年門(mén)急診次85萬(wàn)人次,出院病人近1.5萬(wàn)人次。全院博士、碩士研究生導(dǎo)師10名,博士15名、碩士124人,高級(jí)衛(wèi)技人員118名。總收入3.8億。該院自實(shí)行總額預(yù)付制,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),目前是按病種付費(fèi)(即311制)的試點(diǎn)單位。
二、總額預(yù)付制下中醫(yī)醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施。
醫(yī)保預(yù)付制包括總額預(yù)付制、按人頭支付、按病種支付、點(diǎn)數(shù)支付法等。其目的是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、減少醫(yī)療費(fèi)用支出,從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的收入與服務(wù)量或處方量緊密相關(guān)的現(xiàn)狀??傤~預(yù)付制是由政府單方面或醫(yī)保機(jī)構(gòu)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商,事先確定年度預(yù)算總額,在該年度內(nèi),醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用全部在總額中支付,“結(jié)余留用,超支不補(bǔ)”。
實(shí)行總額預(yù)付制后,三級(jí)中醫(yī)院該怎么辦?“要有充分的、高度的政治敏感度,要研究政策、吃透政策、適應(yīng)政策,進(jìn)而加強(qiáng)管理、挖掘潛力?!笔兄嗅t(yī)醫(yī)院的黨委書(shū)記孫虹這樣告訴我們。無(wú)論是市中醫(yī)院,還是市中醫(yī)院,他們都非常重視對(duì)國(guó)家醫(yī)保政策的理解,通過(guò)各種途徑使全院職工,尤其是臨床科室主任、各職能科室負(fù)責(zé)人理解、領(lǐng)會(huì)、掌握政策。明確“既要控制醫(yī)保支出,又要保證醫(yī)療質(zhì)量”是每個(gè)職工的主要任務(wù)和目標(biāo)。
分解指標(biāo),定期考核。市中醫(yī)院將全年的醫(yī)保總額量根據(jù)科室的業(yè)務(wù)發(fā)展情況分解到各科室,作為全年責(zé)任目標(biāo)之一。每月一考核,考核結(jié)果直接和效益工資掛鉤。超支部分,若是藥品和耗材全部從科室效益工資中扣除,若是治療項(xiàng)目超支則視情況部分扣或不扣。市中醫(yī)院同樣將總額分解落實(shí)到科室,作為責(zé)任目標(biāo),2周一次由醫(yī)務(wù)處牽頭對(duì)各科室醫(yī)保支出情況進(jìn)行評(píng)析。
嚴(yán)把藥品和耗材關(guān),降低成本。無(wú)論是市中醫(yī)院還是市中醫(yī)院,都把合理用藥、規(guī)范耗材作為主要措施之一。市中醫(yī)院堅(jiān)決杜絕不合理用藥,遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的用藥原則。臨床用藥情況由科主任、質(zhì)控員通過(guò)本科運(yùn)行病歷進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。醫(yī)務(wù)科組織人員每半個(gè)月對(duì)各科室進(jìn)行抽查。是否合理用藥,由專(zhuān)家來(lái)評(píng)定,醫(yī)務(wù)科只是對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行梳理、分析、通報(bào),同時(shí)按相關(guān)制度進(jìn)行處理,并負(fù)責(zé)監(jiān)督是否整改到位。每季度在全院醫(yī)師大會(huì)上進(jìn)行評(píng)析通報(bào)。市中醫(yī)院為了加強(qiáng)合理用藥管理,專(zhuān)門(mén)成立了由院長(zhǎng)、書(shū)記任組長(zhǎng),主管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng),醫(yī)務(wù)處、護(hù)理、藥劑、監(jiān)察、醫(yī)保、門(mén)診部負(fù)責(zé)人及臨床大科主任、相關(guān)專(zhuān)家為成員的合理用藥管理工作小組。其工作目標(biāo)是規(guī)范抗生素、中成藥使用,減少不必要的輔助用藥,提高臨床用藥安全性,控制藥品費(fèi)用,降低藥占比,減輕病人負(fù)擔(dān)。
他們?cè)诨舅幤纺夸浀目蚣芟拢鶕?jù)不同科室,不同專(zhuān)業(yè)制定出不同的用藥目錄,比如:內(nèi)科系統(tǒng)要明確哪些藥物不能用,手術(shù)相關(guān)科室要明確哪些藥物可以用。對(duì)出現(xiàn)的目錄以外用藥要由“工作小組”組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)析,確系病情需要也是允許的,對(duì)不合理用藥則按相關(guān)制度處理。對(duì)那些經(jīng)工作小組認(rèn)定為不合理用藥的,由工作小組向當(dāng)事人及其上級(jí)主管醫(yī)師發(fā)出整改通知單,并進(jìn)行警示談話,談話內(nèi)容記錄成冊(cè);對(duì)再次發(fā)生不合理用藥行為的,由工作小組發(fā)出整改罰款單,罰款金額為不合理用藥發(fā)生的總金額,由當(dāng)事人直接將整改罰款單及相應(yīng)罰款交至財(cái)務(wù)科。如涉及上級(jí)醫(yī)師或科主任審簽的不合理用藥,上級(jí)醫(yī)師或科主任承擔(dān)罰款總額的50%;多次發(fā)生不合理用藥行為的,經(jīng)工作小組批準(zhǔn),暫停行為當(dāng)事人處方權(quán)1-6個(gè)月;對(duì)因不合理用藥造成醫(yī)療糾紛賠償?shù)模袨楫?dāng)事人需承擔(dān)20%的金額,若涉及上級(jí)醫(yī)師或科主任審簽的,則相應(yīng)承擔(dān)罰款總額50%;對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行的處理意見(jiàn),均需記入當(dāng)事人的《個(gè)人醫(yī)療行為檔案》,作為年度考核的依據(jù)之一;對(duì)因不合理用藥給醫(yī)院造成嚴(yán)重不良影響的當(dāng)事人,則給予下崗處理。經(jīng)過(guò)他們的努力,市中醫(yī)院的藥占比為46%,市中醫(yī)院(以內(nèi)科系統(tǒng)為主)藥占比68%,而我們骨傷科平均藥占比為31.8%,內(nèi)科系都在60%以上,門(mén)診科室高達(dá)90%以上。
降低耗材也是這兩家醫(yī)院的主要對(duì)策之一。市中醫(yī)院的孫虹書(shū)記說(shuō),他們除了從制度上嚴(yán)把耗材的采購(gòu)、使用關(guān)外,還非常重視臨床醫(yī)生的思想教育。通過(guò)各種渠道、方式讓醫(yī)生們知道合理使用耗材,利院、利患者也利己,也要讓他們知道潛規(guī)則得到的個(gè)人利益遠(yuǎn)比因檢察機(jī)關(guān)介入受到處罰的損失小,自覺(jué)抵制潛規(guī)則,真正從患者的病情、利益出發(fā)來(lái)選擇治療方法、手術(shù)方式、耗材種類(lèi)。譬如:骨關(guān)節(jié)病治療,我們可以采取中醫(yī)保守療法,也可以關(guān)節(jié)置換。但我們現(xiàn)在的醫(yī)生對(duì)實(shí)施關(guān)節(jié)置換非常熱衷,適應(yīng)年齡越來(lái)越小。這時(shí)的主動(dòng)權(quán)就在我們醫(yī)生手中,你若是只講關(guān)節(jié)置換的好處,那么患者就會(huì)采納關(guān)節(jié)置換的治療方法;若是你同時(shí)也講換一次關(guān)節(jié)最多使用十年,一共最多換3次,那也就有不少患者采納保守治療,耗材就會(huì)減少,治療費(fèi)就會(huì)增加。醫(yī)務(wù)處會(huì)同臨床科室、耗材采購(gòu)部門(mén)每月對(duì)耗材使用情況進(jìn)行評(píng)估,弄清哪些科室、哪些病種、哪些治療方案、哪些醫(yī)生的耗材使用較高,并一一進(jìn)行評(píng)析。把耗材占收入的比例納入科室績(jī)效考核中。市中醫(yī)院制定出相關(guān)制度對(duì)那些高耗材,效益低的手術(shù)項(xiàng)目嚴(yán)加管理,鼓勵(lì)開(kāi)展耗材低、技術(shù)含量高、效益好的手術(shù)項(xiàng)目。
狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心,他們即使在實(shí)行總額預(yù)付制的情況下也不放松醫(yī)療質(zhì)量管理的加強(qiáng)。市中醫(yī)院成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的管理,制定了環(huán)節(jié)質(zhì)量管理制度。把環(huán)節(jié)質(zhì)量管理分為門(mén)急診和病房二大部分,門(mén)急診醫(yī)療質(zhì)量管理主要考核各科醫(yī)療指標(biāo)的完成情況和醫(yī)療操作規(guī)程的規(guī)范情況。每月進(jìn)行一次門(mén)診病歷和處方質(zhì)量抽查。病房醫(yī)療質(zhì)量的管理主要考核各科醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)的完成情況。出院病歷逐份檢查打分,運(yùn)行病歷抽查10%(科室質(zhì)控員和科主任把關(guān)),病歷質(zhì)量納入季度總分中。醫(yī)療質(zhì)量每季度考核一次,考核內(nèi)容為:門(mén)急診和病房管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)保管理、醫(yī)療差錯(cuò),考核成績(jī)?cè)谌和▓?bào)。市中醫(yī)院在加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中,每月把病歷質(zhì)量、醫(yī)療行為管理(核心制度落實(shí)情況)、抗生素管理與三合理、醫(yī)患溝通達(dá)標(biāo)率100%、醫(yī)療業(yè)務(wù)重點(diǎn)(平均住院天數(shù)≤__天、急危重病人搶救成功率≥__%、疑難危重病人占比≥__%、臨床路徑入徑率__%)、中醫(yī)藥特色指標(biāo)(中藥飲片使用率、自制制劑、中醫(yī)治療率、中醫(yī)參與率)、患者安全目標(biāo)管理、手術(shù)項(xiàng)目管理(術(shù)前平均住院天數(shù)≤__天、四級(jí)手術(shù)率≥__%)等方面納入績(jī)效考核中。
大力發(fā)展中醫(yī)特色治療。“中醫(yī)特色治療是中醫(yī)院的特色,必須要加強(qiáng),要發(fā)展?!?,市中醫(yī)院黨委書(shū)記孫虹反復(fù)強(qiáng)調(diào),“尤其是在實(shí)行總額預(yù)付的情況下更為重要?!敝嗅t(yī)特色治療以療效好、成本低、效益好很受百姓歡迎。譬如:針灸、督灸、理療、藥浴等等。他們一方面制定措施鼓勵(lì)臨床科室開(kāi)展中醫(yī)治療項(xiàng)目,把中醫(yī)治療指標(biāo)納入績(jī)效考核中,同時(shí)醫(yī)院還加大宣傳力度宣傳中醫(yī)特色治療。這方面柳州市中醫(yī)院做的非常好,國(guó)家中醫(yī)藥管理局給予了高度評(píng)價(jià)。目前市中醫(yī)院已開(kāi)展各種中醫(yī)治療項(xiàng)目余種,自制制劑余種。市中醫(yī)院近年來(lái)通過(guò)名老中醫(yī)帶徒,設(shè)立中醫(yī)研究所、骨傷中心、治未病預(yù)防保健中心、劉氏骨傷、黃氏喉科、丁氏痔科、杜氏金針、微調(diào)平衡法治癌等特色中醫(yī)專(zhuān)科,發(fā)揮中醫(yī)藥特色,進(jìn)而大力開(kāi)展很有影響的中醫(yī)特色治療。
科學(xué)管理,充分發(fā)揮、提高科主任的積極性和管理經(jīng)驗(yàn)。臨床科主任是醫(yī)院的中堅(jiān),是科室各項(xiàng)工作的第一責(zé)任人。市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)告訴我們,科主任都是由學(xué)術(shù)有權(quán)威、品德端正、管理有方的人擔(dān)任,各種管理要放在科主任肩上。醫(yī)務(wù)處是負(fù)責(zé)制定制度、督導(dǎo)制度落實(shí)情況,并對(duì)各委員會(huì)考核的結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié),按照相關(guān)制度進(jìn)行處理。各項(xiàng)管理工作要依靠科主任、相信科主任。醫(yī)務(wù)處工作人員不是通才,你可能是內(nèi)科專(zhuān)家,但你不一定懂外科或骨科,你也不能決定骨科的治療是否得當(dāng),用藥是否合理,耗材使用是否得當(dāng)?shù)鹊?。這些判定要由科主任、由相關(guān)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)進(jìn)行評(píng)析、判定。有限的醫(yī)務(wù)處人員不可能去替科主任管到每一個(gè)醫(yī)生。醫(yī)務(wù)處只按制度考核科主任,科主任則負(fù)責(zé)對(duì)科室每個(gè)醫(yī)生進(jìn)行管理考核。醫(yī)務(wù)處下科室是去和醫(yī)生進(jìn)行溝通,為他們服務(wù),去幫助解決問(wèn)題,而不是去檢查、去管他們??浦魅卧诠芾碇杏欣щy要幫助他們,沒(méi)有管理經(jīng)驗(yàn)要通過(guò)各種培訓(xùn)提高經(jīng)驗(yàn)。真正把科主任培養(yǎng)成學(xué)術(shù)上的權(quán)威、管理上的高手。實(shí)現(xiàn)從“要科主任管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱浦魅我芾怼钡木置妗?/p>
三、總額預(yù)付制下醫(yī)療質(zhì)量管理的幾點(diǎn)建議。
面對(duì)總額預(yù)付制,結(jié)合我們市及我們醫(yī)院的實(shí)際情況,在醫(yī)療質(zhì)量管理上我建議:
1、、積極探索區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)模式。
利用我們的中醫(yī)優(yōu)勢(shì),可以和縣級(jí)中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立中醫(yī)聯(lián)合體,相互依存、相互促進(jìn)、共同發(fā)展。實(shí)現(xiàn)聯(lián)合體醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付制統(tǒng)籌管理;也要利用湖濱區(qū)、陜縣沒(méi)有設(shè)置中醫(yī)院的現(xiàn)實(shí),和相關(guān)部門(mén)談判提供相應(yīng)的區(qū)、縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。
2、加大合理用藥管理力度,降低藥占比。
制定相關(guān)制度,把合理用藥,降低藥占比納入績(jī)效考核和醫(yī)師考核中。
3、醫(yī)務(wù)科會(huì)同臨床科室、采供中心對(duì)手術(shù)相關(guān)科室耗材使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督,同樣把耗材使用的合理情況納入到各項(xiàng)考核中。
4、做好環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。
相關(guān)科室合作在藥品的選擇、采購(gòu)、使用總量;檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入、選擇、次數(shù)、頻率;治療方案的制定這三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)上嚴(yán)格把關(guān),做到合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)、合理住院,同時(shí)努力降低平均住院日,均次費(fèi)用。
5、大力發(fā)展中醫(yī)特色治療技術(shù)。
我們的中醫(yī)治療技術(shù)較前有所發(fā)展,但還不豐富,聲譽(yù)還不高。應(yīng)組織專(zhuān)家探討中醫(yī)對(duì)腫瘤、骨傷、皮膚、婦科、兒科、肛腸、治未病等專(zhuān)科的非藥物治療技術(shù)并發(fā)揚(yáng)壯大。