第1篇 湖北端華環(huán)境科技有限公司機械傷害事故調查報告
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湖北端華環(huán)境科技有限公司機械傷害事故調查報告
一、事故相關單位基本情況
(一)保潔項目發(fā)包單位概況
1、單位概況:
湖南吉利汽車部件有限公司(以下簡稱湖南吉利公司)成立于2023年4月，位于湖南省湘潭九華經(jīng)開區(qū)，法定代表人兼總經(jīng)理劉向陽,注冊資本8850萬美元;經(jīng)營范圍：汽車關鍵零部件的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售等。公司下設總經(jīng)理辦公室、財務中心、生產(chǎn)物流部、技術部、安技環(huán)保辦等部門及焊裝廠、涂裝廠等4個分廠，其中安技環(huán)保辦主任劉咸雄，涂裝廠廠長周軍。
涂裝廠設有技質科、生產(chǎn)科和噴涂班、精飾班、打磨班等7個班組，生產(chǎn)科科長王偉負責本廠生產(chǎn)組織、安全環(huán)保等工作，生產(chǎn)科專職安全員鄧燁負責指導監(jiān)管班組安全管理、現(xiàn)場安全檢查等工作。
2、保潔項目合同簽訂情況：經(jīng)調查，2023年4月28日和5月5日，湖南吉利公司(甲方)與湖北端華環(huán)境科技有限公司(乙方，以下簡稱湖北端華公司)分別簽訂《涂裝車間2023年度常規(guī)保潔項目承攬合同》及《安全管理協(xié)議》,將涂裝車間常規(guī)保潔服務項目(以下簡稱保潔項目)發(fā)包給乙方承攬，合同總金額為195萬元，合同周期為12個月;《安全管理協(xié)議》約定了甲乙雙方的安全生產(chǎn)管理職責，甲方職責第1條:負責對乙方作業(yè)場所安全生產(chǎn)、消防等工作的統(tǒng)一監(jiān)管與協(xié)調，第3條:甲方有權對乙方作業(yè)現(xiàn)場進行不定期的安全監(jiān)查，并對發(fā)現(xiàn)的不安全因素要求乙方進行限期整改等。
(二)保潔項目承攬單位基本情況
1、單位概況：湖北端華公司成立于2023年1月，位于十堰市紅衛(wèi)街辦王灣社區(qū)，系有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本1500萬元;法定代表人王文明，總經(jīng)理張榮新。公司經(jīng)營范圍：涂裝設備、輸送設備、環(huán)保設備等設計、制造、安裝、銷售，清潔服務等。公司下設市場部、財務部、人力資源部等6個部門及項目部，現(xiàn)有員工150余人。
2、安全生產(chǎn)管理情況
經(jīng)調查，湖北端華公司編制了《安全事故處理、獎懲制度》、《項目運營管理手冊》和《涂裝保潔安全操作規(guī)程(001-010)》，規(guī)范安全管理;公司與項目部簽訂了安全生產(chǎn)責任書，明確各項目部經(jīng)理為項目安全生產(chǎn)第一責任人;但該公司沒有設置安全管理機構或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，沒有對公司總經(jīng)理、項目部行政助理、領班及副領班等崗位建立安全生產(chǎn)責任制，沒有編制安全檢查制度、安全教育培訓制度等安全管理制度?！俄椖窟\營管理手冊》第5.13.4.6條(涂裝車間一般安全制度)：生產(chǎn)進行時，在車間內須沿人行通道行走，禁止進入移行機和升降機區(qū)域;第5.13.7.3條(涂裝車間區(qū)域、設備和人身安全制度)規(guī)定：員工在非生產(chǎn)區(qū)域進入設備運行區(qū)(特別是流水線區(qū)域)工作之前，必須由領班級以上管理人員負責安全鎖定等;《涂裝保潔安全操作規(guī)程(002)》規(guī)定：在升降機、移行機、輥床工位清理作業(yè)時，作業(yè)前確認升降機、移行機是否在運行，嚴禁在運行時進行清理等。
3、湘潭保潔項目安全管理情況
經(jīng)調查，簽訂保潔項目承攬合同后，湖北端華公司成立了吉利汽車湘潭項目部，設有項目經(jīng)理劉超良、行政助理傅艷飛等3名項目管理人員和3個保潔班組(白班20人、中班6人和晚班15人)，其中白、中班領班譚菊，中班副領班王良付;2023年5月1日，項目部對新員工進行了一天的上崗前教育培訓(上午3課時的課堂教育，下午2課時的保潔現(xiàn)場崗位培訓)，然后每周再進行1課時集中教育培訓，白班、晚班每天上班前由領班組織約10分鐘的安全講話(中班與白班一起)，但項目部沒有余文湘(9月份新進員工)簽字的上崗前教育培訓記錄，余文湘沒有按照要求參加教育培訓考核;項目部10-12月份的安全話題記錄中沒有關于升降機安全保潔的內容，項目部也沒有落實《項目運營管理手冊》第5.13.7.3條(即生產(chǎn)線保潔作業(yè)須安全鎖定)的要求，沒有對中班作業(yè)的安全檢查和查處違章等記錄。
二、事故班組工作崗位情況
經(jīng)調查，湖北端華公司湘潭保潔班組中班每天工作時間一般為22:00-次日6:00，主要工作是擦拭、清掃涂裝車間室內地面，更換設備過濾袋及清洗槽體等，班組成員工作區(qū)域固定，副領班王良付負責更換涂裝車間前處理過濾袋、鏟膠等保潔工作和班組管理工作，余文湘負責涂裝車間打磨線、割灰線和每周日對車間旋轉機、平移機和升降機不工作時的保潔工作。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援過程
2023年12月13日22時左右，湖北端華公司湘潭保潔班組中班副領班王良付和李利群、余文湘等5人開始進入涂裝車間上班，王良付巡查了本班組所有工位后，便去自己的工位做事;14日0時35分左右，余文湘在6號升降機防護網(wǎng)4、5米外的打磨班區(qū)域清掃衛(wèi)生;0時50分左右，涂裝廠pvc細密封補膠泡員工賈智發(fā)現(xiàn)6號升降機上沒有小車車身下來，便去查看，發(fā)現(xiàn)保潔員余文湘呈彎腰狀被擠壓在升降機配重塊和底部橫梁之間，旁邊地上有一把掃帚，升降機卡住不動了;賈智馬上通知生產(chǎn)線停升降機，這時涂裝自由崗龔偉也查看到事故情況，馬上用對講機通知廠機修員、安全員等人趕到事故現(xiàn)場，升起配重塊，將保潔員救出，龔偉同時撥打120電話，并告訴保潔副領班王良付出事故了，安全員鄧燁打電話向公司安環(huán)辦主任劉咸雄等報告了事故情況;涂裝廠生產(chǎn)科科長王偉等人聽到呼喊，馬上從辦公室趕到6號升降機區(qū)域;1時5分左右，湖北端華公司湘潭項目經(jīng)理劉超良、涂裝廠廠長周軍和公司安環(huán)辦主任劉咸雄等先后趕到事故現(xiàn)場，1時15分左右，湘潭市中心醫(yī)院120救護車趕到，1時55分左右，急救醫(yī)生確認余文湘搶救無效死亡。
湖南吉利公司向九華經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局報告事故情況，湘潭市安監(jiān)局接到事故報告后，立即派人于9時50分左右趕到事故現(xiàn)場，并對事故現(xiàn)場進行了勘查。
(二)善后處理情況
12月14日，湖北端華公司對死者的事故賠償金103余萬元已賠付到位，事故善后處理工作結束。
四、事故現(xiàn)場勘查情況
事故現(xiàn)場位于湖南吉利公司涂裝車間打磨班工作區(qū)域內6號升降機處，升降機上升時長約18秒，下降時長約20秒，輥床輸送時長約15秒;升降機配重下降到最低位置時，其底部低于升降機底部橫梁約50mm;配重塊重約600kg(略重于噴涂前車身重量)。該升降機四周地面上設有防護圍欄，東面的防護欄上懸掛有禁止靠近、當心落物兩塊安全警示標志，南面的防護圍欄上沒有安全警示標志。
五、事故原因分析及性質認定
(一)直接原因
違章作業(yè)。余文湘違反本公司《項目運營管理手冊》第5.13.4.6條(涂裝車間一般安全制度)和《涂裝保潔安全操作規(guī)程(002)》的規(guī)定，在涂裝車間升降機運行時，進入升降機區(qū)域，進行保潔,不慎被擠壓在升降機配重塊和機架底部橫梁之間，當場死亡。
(二)間接原因
1、安全管理不到位。一是現(xiàn)場安全管理不到位，湖北端華公司湘潭項目部中班無安全管理人員巡查，沒人及時發(fā)現(xiàn)當班作業(yè)人員違章進入升降機區(qū)域作業(yè)的行為;二是湖北端華公司沒有設置安全管理機構或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，督促其湘潭項目部安全檢查和查處違章作業(yè)行為等不到位;三是湖南吉利公司及其涂裝廠對升降機區(qū)域安全警示標志設置數(shù)量不足，對湖北端華公司保潔作業(yè)安全監(jiān)管不到位。
2、安全生產(chǎn)責任落實不到位。一是湖北端華公司主要負責人沒有對公司總經(jīng)理、項目部行政助理、領班及副領班等崗位建立安全生產(chǎn)責任制，沒有編制安全檢查制度、安全教育培訓制度等安全管理制度;二是湖北端華公司湘潭項目部管理人員沒有落實生產(chǎn)線保潔作業(yè)須安全鎖定等要求，該項目經(jīng)理對保潔項目安全管理職責落實不到位。
3、安全教育培訓不到位。湖北端華公司督促其湘潭項目部對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，從業(yè)人員缺乏必要的安全知識，自我保護能力不夠。
(三)事故性質
經(jīng)調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、責任認定和處理建議
(一)建議不予追究責任的人員
余文湘，女，湖北端華公司湘潭項目部中班保潔員，事故當天，違反本公司《項目運營管理手冊》第5.13.4.6條和《涂裝保潔安全操作規(guī)程(002)》規(guī)定，在涂裝車間升降機運行時，進入升降機區(qū)域進行保潔,不慎被擠壓在升降機配重塊和機架底部橫梁之間，當場死亡,對這起事故應負責任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責任。
(二)建議追究責任的人員
1、王良付，男，湖北端華公司湘潭項目部中班副領班，負責中班工作安排和現(xiàn)場管理。事故當天，王良付對本班人員現(xiàn)場管理不到位，對這起事故應負責任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行經(jīng)濟處罰。
2、譚菊，女，湖北端華公司湘潭項目部白、中班領班，負責班組全面工作。譚菊對班組人員安全教育不到位，沒有落實涂裝生產(chǎn)線保潔作業(yè)須安全鎖定等要求，查處違章作業(yè)行為不到位，對這起事故應負重要責任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行經(jīng)濟處罰。
3、傅艷飛，女，湖北端華公司湘潭項目部行政助理，負責招聘、物料采購和員工安全培訓等工作。傅艷飛沒有組織、落實好項目部員工安全教育培訓工作，對這起事故應負重要責任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行經(jīng)濟處罰。
4、劉超良，男，湖北端華公司湘潭項目部經(jīng)理，負責項目部全面工作。劉超良沒有抓好項目部人員安全教育培訓工作，對中班沒有安排安全管理人員巡查，查處違章作業(yè)行為不到位，安全職責履行不到位，對這起事故應負主要領導責任，建議由湖北端華公司依據(jù)公司有關規(guī)定對其進行經(jīng)濟處罰。
(三)相關行政處罰建議
1、湖北端華公司對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，查處違章作業(yè)行為不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十二條的有關規(guī)定，是事故發(fā)生的責任單位，建議由湘潭市安監(jiān)局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定對其進行行政處罰。
2、張榮新，男，湖北端華公司總經(jīng)理，負責公司全面工作。張榮新沒有對總經(jīng)理、湘潭項目部行政助理、領班及副領班等崗位建立健全安全生產(chǎn)責任制，沒有組織編制安全檢查制度、安全教育培訓制度等安全管理制度，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(二)項的規(guī)定，對這起事故應負主要領導責任，建議由湘潭市安監(jiān)局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定對其處上一年年收入百分之三十的罰款。
湖北端華公司在收到湘潭市人民政府批復后，一個月內將事故責任追究的落實情況書面報告湘潭市人民政府辦公室，并抄送湘潭市安委辦。
六、事故防范措施建議
1、強化安全生產(chǎn)管理。湖北端華公司要認真吸取這起事故的教訓，舉一反三，防止類似事故; 要按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，設置安全管理機構或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，強化作業(yè)現(xiàn)場安全管理，加強安全檢查和隱患排查工作，及時查處違章作業(yè)行為等，確保生產(chǎn)安全。
2、強化落實安全生產(chǎn)責任。湖北端華公司要建立健全安全生產(chǎn)責任制，督促公司及項目部各部門、各崗位層層落實安全責任;公司主要負責人要切實履行安全生產(chǎn)職責，編制安全檢查制度、安全教育培訓制度等安全管理制度，嚴格安全管理工作。
3、強化安全教育培訓。湖北端華公司要強化從業(yè)人員的安全教育培訓工作，開展針對性的安全教育，增強從業(yè)人員的安全意識和辨識職業(yè)危害能力，不斷提高從業(yè)人員的自主保安能力。
4、強化落實外包項目的監(jiān)管責任。湖南吉利公司要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，落實發(fā)包方的安全責任，按照國家相關標準規(guī)范，加強生產(chǎn)區(qū)域的安全警示標志管理;進一步加大對外包單位的安全監(jiān)管力度，督促外包單位落實安全生產(chǎn)主體責任，確保外包項目生產(chǎn)安全。
