協(xié)議書醫(yī)療(15篇)

第1篇 省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書模板

經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn) 同志轉(zhuǎn)

醫(yī)院診斷治療 疾病，轉(zhuǎn)診時(shí)限為 月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)(普通人員每天12元，保健人員每天25元)。

四、高額診療項(xiàng)目(含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于1000元的檢查項(xiàng)目)，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng)。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單)和《省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單》到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年 月 日

享受單位簽字(蓋章)： 省公醫(yī)辦(蓋章)：

年 月 日 年 月 日

第2篇 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書文本

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

乙方：××定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào))、《×××城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章 總則

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法及各項(xiàng)配套規(guī)定。

第二條 甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定;甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh;有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便;乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專(兼)職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作;乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù);甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第四條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條 本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點(diǎn)內(nèi)容向參保人員公布。

第六條 乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求(甲方與乙方間的計(jì)算機(jī)通訊費(fèi)用(網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用)由甲乙雙方協(xié)商解決)。甲方負(fù)責(zé)組織與基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第二章 就診

第七條 乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第八條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保人員服務(wù);參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實(shí)，如情況屬實(shí)，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第九條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起×日內(nèi)(具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定)通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴(yán)重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條 乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。

(一)乙方在參保人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付;

(二)乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并及時(shí)通知甲方。

第十一條 乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?門診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

第十二條 乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

第十三條 乙方必須保證為在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

第十四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付;乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條 乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付;參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。

第十六條 乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方支付(病情已過危險(xiǎn)期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級(jí)別較低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況除外);實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付。

第十七條 實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院的，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用，參保人員對(duì)出院決定有異議時(shí)，可向甲方提出，費(fèi)用暫行自付。

第十八條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意(應(yīng)簽文字協(xié)議)。

第三章 診療項(xiàng)目管理

第十九條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項(xiàng)目管理的有關(guān)規(guī)定。

第二十條 參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。

第二十一條 醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實(shí)乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費(fèi)用，并將相關(guān)項(xiàng)目排除在約定項(xiàng)目外，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條 在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項(xiàng)目，如該項(xiàng)目在勞動(dòng)保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目內(nèi)，按以下原則處理：

(一)乙方向甲方提出增加診療項(xiàng)目的申請(qǐng);

(二)甲方根據(jù)乙方的申請(qǐng)進(jìn)行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實(shí)地考察提供方便;對(duì)于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù);

(三)甲方接到乙方申請(qǐng)后應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成審查過程(不含乙方因資料不齊補(bǔ)報(bào)的時(shí)間)，如不同意申請(qǐng)，應(yīng)通知乙方，并說明理由;如同意申請(qǐng)，應(yīng)同時(shí)確定給付標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)通知乙方;如甲方超時(shí)限未答復(fù)視為同意。

第四章 藥品管理

第二十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條 乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條 乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點(diǎn)零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條 乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于劑量的規(guī)定。

第二十七條 乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費(fèi)用甲方按照規(guī)定給予支付;乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請(qǐng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報(bào)手續(xù)。

第二十八條 報(bào)銷范圍內(nèi)同類藥品(通用名相同，商品名不同)有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同(如符合gmp標(biāo)準(zhǔn))的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。

第二十九條 乙方違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)的，差額部分甲方不予支付。

第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映;乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實(shí)，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費(fèi)用。

第五章 費(fèi)用給付

第三十一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

第三十二條 乙方應(yīng)在每月×日前，將參保人員上月費(fèi)用及清單報(bào)甲方，由甲方進(jìn)行審核。

第三十三條 甲方定期對(duì)門診及外購藥品處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，抽查比例不低于處方總量的5%，對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用按比例放大后在給付時(shí)扣除。

第三十四條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第三十五條 參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費(fèi)，甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還。

第三十六條 甲方查實(shí)乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)在償付時(shí)扣除違約金額，并報(bào)有關(guān)行政部門處理;觸犯刑律的，甲方應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。

第三十七條 乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條 實(shí)行按病種付費(fèi)的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

第三十九條 甲方應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報(bào)×天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的90%，其余10%留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年×月×日前結(jié)清。

第六章 爭議處理

第四十條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章 附則

第四十一條 本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止(1年)。

第四十二條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議;協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊(cè)資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方。

第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對(duì)方。

第四十四條 協(xié)議期滿前1個(gè)月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì) 乙方：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

法人代表： 法人代表：

年 月 日 年 月 日

第3篇 醫(yī)療器械銷售協(xié)議書格式

甲方：__________

乙方：__________

1．本合同根據(jù)________________法規(guī)定，并經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽定，共同遵守下列條款：

2．經(jīng)雙方友好協(xié)商，乙方向甲方購買______________機(jī)一臺(tái)。

3．甲方負(fù)責(zé)機(jī)器的拆卸、安裝及運(yùn)輸工作。其運(yùn)輸過程中所產(chǎn)生的一切費(fèi)用均由甲方承擔(dān)。（機(jī)器到達(dá)醫(yī)院后所發(fā)生的裝卸費(fèi)用均由乙方承擔(dān)）

4．乙方負(fù)責(zé)協(xié)助甲方卸車，安裝工作為甲方提供卸車，安裝需要的一切便利條件。

5．甲方負(fù)責(zé)機(jī)器的安裝調(diào)試，機(jī)器安裝調(diào)試合格，可正常工作運(yùn)轉(zhuǎn)后，雙方簽署保修合同。

6．保修方式：甲方負(fù)責(zé)整機(jī)保__________，保修期內(nèi)______________機(jī)的維修費(fèi)，零件費(fèi)，差旅費(fèi)均由甲方承擔(dān)。

7．購買價(jià)格：人民幣_(tái)_________萬元整。

8．付款方式：合同簽訂后機(jī)器起運(yùn)前貨款一次性付清。

9．如雙方有任何一方違約，按照民法典，雙方均有權(quán)在當(dāng)?shù)胤ㄔ禾嵴?qǐng)?jiān)V訟。

10．本合同未盡事宜，由雙方友好協(xié)商解決。本合同一式兩份，雙方簽字蓋章后生效。

甲方：__________

乙方：__________

___年____月___日

第4篇 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書模板

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家為會(huì)員提供_________、_________的專業(yè)性公司，雙方就服務(wù)項(xiàng)目達(dá)成以下協(xié)議：

1.自雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方(或乙方指定的個(gè)人服務(wù)對(duì)象，下同)成為甲方的_________會(huì)員，期限為____年，自______年________月________日至________年________月________日，服務(wù)期滿，合同自動(dòng)終止。

2.乙方一次性交納會(huì)費(fèi)________________元人民幣，服務(wù)對(duì)象為________________________________

3.甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1)為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體、心理測評(píng)、健康史調(diào)查(查體醫(yī)院及項(xiàng)目詳見附件1)

2)根據(jù)檢查結(jié)果，由專家為乙方進(jìn)行健康評(píng)定，制定保健方案

3)為乙方建立詳盡、全面、動(dòng)態(tài)的“健康檔案”

4)指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理

5)為乙方提供健康俱樂部會(huì)員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診、門診、會(huì)診、住院、手術(shù)(醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用自理，特約醫(yī)院名單詳見附件2)

6)為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

7)適時(shí)舉辦________講座及____________沙龍

8)為乙方適時(shí)提供相關(guān)醫(yī)療信息、保健知識(shí)。

4.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商。不能協(xié)商解決的，任何一方有權(quán)將爭議提交給________________經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)，按照該會(huì)仲裁規(guī)則在________________ 進(jìn)行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對(duì)雙方均有約束力。

甲方：_______________________

甲方代表：___________________

乙方：_______________________

________年________月_______日

附件：(略)

第5篇 醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書

甲方：__________

乙方：__________

鑒于患者_(dá)_________曾于_____ 年_____月_____日至_____年_____月_____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市 年度職工平均工資：__________ 元。

某市 年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：__________ 元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__________ 元。

第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的'依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：_______________醫(yī)院

乙方：__________

日期：__________

第6篇 醫(yī)療糾紛協(xié)議書通用范本

甲方：_____診所；負(fù)責(zé)人：

乙方(患方)：_____；身份證號(hào)：_____；住址：_____

患者基本情況：

患者_(dá)___于__年__月__日因“________”到甲方看??；甲方以“_______”收治入院_________.

甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決。甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《民法典》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

一、甲方同意乙方要求不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方同意乙方要求一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用，乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。

三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式：甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

五、甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。

甲方：乙方：

見證人：

年月日

第7篇 醫(yī)療期滿解除勞動(dòng)合同協(xié)議書范文

甲方(用人單位)：____________________________

法定代表人：__________________________________

乙方：_______________________________________

身份證 號(hào)：___________________________________

甲、乙雙方于________年____月____日簽訂了固定期限 勞動(dòng)合同 ，現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，一致同意 解除勞動(dòng)合同 。雙方達(dá)成的協(xié)議如下：

一、因?yàn)橐曳交疾?，于________年____月____日起至________年____月____日止進(jìn)行治療。在規(guī)定的醫(yī)療期滿后不能從事原工作，在用人單位給其另行安排工作之后仍不能勝任的原因下，用人單位依照 勞動(dòng)合同法 規(guī)定的條件、程序，與乙方協(xié)商，提前解除與乙方的勞動(dòng)合同。

二、甲方與乙方約定勞動(dòng)合同至________年____月____日終止 社保 及 公積金 繳納至________年____月____日止。

三、甲方應(yīng)當(dāng)支付乙方 工資 至________年____月____日止甲方同意支付乙方一定的 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 ，為____元人民幣。乙方自愿放棄其他的訴求。

四、乙方應(yīng)于勞動(dòng) 合同解除 后____日內(nèi)到甲方辦理相關(guān)轉(zhuǎn)移手續(xù)，甲方應(yīng)給乙方提供解除合同的相關(guān)證明。

五、本協(xié)議至簽訂之日起具有法律效力，雙方各執(zhí)一份。

甲方：________________ 乙方：________________

________年____月____日 ________年____月____日

第8篇 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招投標(biāo)協(xié)議書范本

甲方(招標(biāo)方)：____________

乙方(投標(biāo)方)：____________

雙方就藥品招投標(biāo)及中標(biāo)后藥品購銷事宜經(jīng)商定，簽訂如下協(xié)議：

一、甲方所列藥品通過集中招標(biāo)采購以后，保證為乙方提供公平、公正、公開的競爭機(jī)會(huì)。甲方堅(jiān)持藥品質(zhì)量第一，確保滿足臨床用藥需要為前提下，遵循“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)優(yōu)先、同質(zhì)優(yōu)價(jià)優(yōu)先、同質(zhì)同價(jià)本地優(yōu)先”并綜合其他因素確定中標(biāo)產(chǎn)品。

二、乙方按有關(guān)法規(guī)規(guī)定，如實(shí)提供完整的相關(guān)合法資料給甲方，并對(duì)提供資料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。

三、乙方保證在投標(biāo)過程中，遵守有關(guān)法律、法規(guī)，不進(jìn)行非法競爭，不串標(biāo)、不圍標(biāo)，對(duì)中標(biāo)品種不撤標(biāo)。

四、乙方必須按甲方招標(biāo)品種表所列項(xiàng)目填寫，保證投標(biāo)書內(nèi)容合法、真實(shí)。對(duì)中標(biāo)品種撤標(biāo)的、虛報(bào)零售價(jià)的、提供假證明材料的、非法競爭的、串標(biāo)、圍標(biāo)的、不按合同如實(shí)供貨等情況(除廢止其中標(biāo)資格的)，取消其在本市醫(yī)療衛(wèi)生單位參與投標(biāo)資格二年。

五、乙方對(duì)中標(biāo)所供藥品的質(zhì)量承擔(dān)全部法律責(zé)任。甲方成員單位在使用中因藥品質(zhì)量本身問題造成的一切損失(包括甲方就診病人的損失)，由乙方全部承擔(dān)，乙方接到甲方成員單位通知應(yīng)及時(shí)赴甲方處理。

六、乙方中標(biāo)產(chǎn)品必須按中標(biāo)的生產(chǎn)廠家、規(guī)格供貨，不得擅自改變生產(chǎn)廠家與規(guī)格，否則按撤標(biāo)處理。生物制品、直銷產(chǎn)品、進(jìn)口藥品必須同時(shí)提供該批號(hào)的質(zhì)檢報(bào)告、進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書、注冊(cè)證(均蓋有進(jìn)銷單位紅章)。

七、乙方中標(biāo)產(chǎn)品接到甲方成員單位要貨通知后，本地區(qū)二天內(nèi)，省內(nèi)三天內(nèi)，省外五天內(nèi)(搶救藥品本地區(qū)5小時(shí)，省內(nèi)9小時(shí)，省外24小時(shí))送貨到甲方成員單位藥庫。運(yùn)輸費(fèi)用由乙方承擔(dān)，甲方成員單位必須做好計(jì)劃按月采購，確保滿足臨床用藥由于乙方供貨不及時(shí)影響甲方搶救病人造成后果的要由乙方承擔(dān)責(zé)任。

八、甲方成員單位在藥品驗(yàn)收入庫時(shí)或在使用過程中發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題提出退貨的，乙方必須予以接受，并及時(shí)將合格產(chǎn)品送至甲方調(diào)換，不得影響甲方臨床正常用藥。

九、甲方成員單位在藥品驗(yàn)收入庫或使用期間，非甲方原因造成的破損、短少，乙方應(yīng)按實(shí)、及時(shí)調(diào)換、補(bǔ)足。

十、乙方提供的所有藥品有效期在六個(gè)月內(nèi)的，送貨時(shí)必須告知甲方成員單位藥庫，雙方應(yīng)協(xié)商藥品退貨辦法后，甲方才可入庫。對(duì)以入庫藥品，甲方如要求退貨應(yīng)在有效期三個(gè)月前向乙方提出，乙方應(yīng)予接受。乙方提供的所有藥品按照《藥品管理法》規(guī)定，必須標(biāo)明有效期限，否則甲方不予接受。

十一、乙方產(chǎn)品在甲方成員單位存貨在二個(gè)月以上或余量較大及合同到期尚存余量的，甲方提出退貨，乙方應(yīng)予接受。

十二、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品購銷活動(dòng)的有關(guān)法律和法規(guī)，甲方人員不得向乙方索要回扣或有意刁難乙方，甲方或甲方人員違紀(jì)、違規(guī)、違約的，乙方應(yīng)向甲方成員單位、市衛(wèi)生局或政府有關(guān)部門舉報(bào)。乙方不得搞任何形式的不正當(dāng)藥品促銷，乙方違約的甲方有權(quán)終止合同并取消其三年內(nèi)的投標(biāo)資格。

十三、 開標(biāo)后甲方辦公室將中標(biāo)品種分別通知甲方成員單位和乙方，在十五天內(nèi)分別與甲方二十四家成員單位聯(lián)系，一個(gè)月內(nèi)分別與甲方所有有需求的成員單位簽訂購貨合同。

十四、甲方成員單位收到中標(biāo)品種后，不得突擊進(jìn)庫，但甲方成員單位的老庫存必須用完，乙方應(yīng)予理解，或雙方協(xié)商解決。(自中標(biāo)結(jié)果公布以后甲方將開始正式執(zhí)行新的零售價(jià)和中標(biāo)價(jià)。甲方以前沒有使用完的庫存將全部按新的中標(biāo)價(jià)處理，乙方應(yīng)予理解，或雙方協(xié)商解決。)

十五、付款方式：中標(biāo)藥品的貨款，使用單位(甲方)在正式發(fā)票(國家稅務(wù)發(fā)票)驗(yàn)收入庫滿三個(gè)月予以付款，乙方要求提前付款的，經(jīng)雙方協(xié)商解決。

十六、如遇特殊情況(政府政策性藥品價(jià)格發(fā)生重大變化時(shí))，雙方另行協(xié)商解決。

十七、參與投標(biāo)的本市衛(wèi)生醫(yī)療單位按本協(xié)議簽訂或雙方另行協(xié)商簽約，協(xié)議生效后雙方應(yīng)切實(shí)履行。

十八、市藥品招標(biāo)監(jiān)督辦監(jiān)督甲、乙雙方履行協(xié)議，對(duì)不履行協(xié)議方作出相應(yīng)處罰措施。

本協(xié)議共三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)備招標(biāo)監(jiān)督辦一份，自簽約之日起半年內(nèi)有效。

甲方(蓋章)：________ 乙方(蓋章)：________

代表簽名：____________ 代表簽名：____________

簽約時(shí)間：________年____月____日

第9篇 上海律師醫(yī)療互助金協(xié)議書樣書

協(xié)議雙方：

甲方：

乙方：

為 律師 在遭遇意外和重大疾病時(shí)提供一份有力的保障，減少律師的后顧之憂，甲乙雙方就參加乙方建立的 上海 市律師醫(yī)療互助金一事達(dá)成一致意見，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特簽訂協(xié)議如下：

甲方參加乙方組織的上海市律師醫(yī)療互助金，時(shí)間為一年。自年4月1日起至 年3月31日止。

雙方的權(quán)利和義務(wù)

甲方參加互助金人員每人每年交納人民幣780元，在每年3月份一次性繳清。

甲方參加互助金人員，在互助有效期內(nèi)發(fā)生以下情況，乙方 承擔(dān)相應(yīng)的給付責(zé)任，具體標(biāo)準(zhǔn)如下

意外身亡給付人民幣50，000元(因斗毆、 酒后駕車 、自身傷害等引起的身亡除外)

疾病身亡給付人民幣10，000元

患惡性腫瘤、尿毒癥、重要器官移植、四肢癱瘓、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、重度腦中風(fēng)、心肌梗塞等七種重大疾病之一的，

(1)

經(jīng)確診后給付人民幣50，000元。(其中嚴(yán)重心肌梗塞和重大腦中風(fēng)是指有嚴(yán)重后遺癥，生活不能自理者)

住院每日給付人民幣40元，每人每年累計(jì)不超過60天。

甲方參加互助金人員在互助的有效期內(nèi)發(fā)生疾病，乙方按照以下標(biāo)準(zhǔn)，給予甲方人員報(bào)銷部分醫(yī)藥費(fèi)：

一般門急診 醫(yī)療費(fèi)用 ：

帳戶段費(fèi)用乙方不予承擔(dān)，由甲方人員自負(fù)但其中甲方人員去藥房購買藥品或去醫(yī)院看病發(fā)生的乙類藥品10%部分，乙方予以報(bào)銷80%。

自負(fù)段費(fèi)用，乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%

(3)共負(fù)段費(fèi)用，乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)90%

住院或急診室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用:

乙方按甲方參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%(10%乙類藥品自負(fù)部分由個(gè)人自理)

門診大病和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用：

乙方按參加人員實(shí)際自負(fù)部分承擔(dān)80%

以上一般門急診醫(yī)療費(fèi)用，乙方為甲方人員每人每年累計(jì)承擔(dān)的最高限額為人民幣10，000元，住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用，乙方為甲方參加人員合并累計(jì)承擔(dān)的最高限額為人民幣20，000元(其中手術(shù)費(fèi)限額為5000元，醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)15000元)。

(2)

報(bào)銷請(qǐng)帶好醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和病歷卡，由事務(wù)所指定專人辦理。

本互助金只限參加人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借或冒名頂替，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消其報(bào)銷資格。

1、甲方參加互助金必須以全體專職律師和全體專職行政人員整所參加。專職律師或?qū)Ｂ毿姓藛T是指勞動(dòng)人事關(guān)系在甲方單位或從甲方 退休 的原專職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休后從事專職律師的工作人員。

2、甲方參加互助金人員應(yīng)參加上海市城鎮(zhèn)職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn) (以下稱社會(huì)醫(yī)保)甲方參加人員患病必須在全市醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院就診。

3、甲方申領(lǐng)互助金應(yīng)提供合法、有效的憑證。(提供的醫(yī)療費(fèi)用憑證必須是社會(huì)醫(yī)保的專用憑證，接受治療的內(nèi)容應(yīng)在社會(huì)醫(yī)保允許的范圍內(nèi))，且應(yīng)在相關(guān)事件或醫(yī)療費(fèi)發(fā)生日60天內(nèi)申領(lǐng)，逾期視為放棄權(quán)利。

七種重大疾病是指在互助有效期內(nèi)由醫(yī)院確診的，如在參加醫(yī)療互助之前發(fā)生的重大疾病，不享受給付的待遇。為體現(xiàn)醫(yī)療互助金互助共濟(jì)的精神，意外身亡給付50，000元和大病給付50，000元，乙方參加人員終生只能合計(jì)享受一次，不能重復(fù)或是迭加享受。

計(jì)劃生育、分娩發(fā)生的費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷、發(fā)放補(bǔ)貼，本互助金不再予以報(bào)銷。

(3)

在互助有效期內(nèi)，甲方參加人員如因發(fā)生轉(zhuǎn)所等原因離開甲方其互助待遇按以下原則執(zhí)行：

如繼續(xù)在本市律師行業(yè)，其互助待遇可繼續(xù)享受至本協(xié)議期滿

如離開本市律師行業(yè)，其互助待遇自辦妥離開甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。

六、本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會(huì)醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟(jì)的特性協(xié)商解決。

本協(xié)議自雙方簽署繳清全年參加人員互助金后生效。本協(xié)議期滿，雙方如無異議，有效期自動(dòng)順延一年，以后如此類推。但甲方需在順延期的第一個(gè)月內(nèi)繳清相關(guān)的互助金。否則，視為協(xié)議終止。

協(xié)議雙方：

甲方： 乙方：

代表人： 代表人：

年 月 日 年 月 日

第10篇 醫(yī)療合作協(xié)議書范本專業(yè)版

甲方：

地址：

乙方：

身份證號(hào)碼：

本著發(fā)展高新技術(shù)，造福社會(huì)的宗旨，促進(jìn)醫(yī)療?？平ㄔO(shè)，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。甲乙雙方本著互惠互利的原則，在甲方院內(nèi)開展合作以下項(xiàng)目：

經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

第一條：合作內(nèi)容

甲方同意為乙方提供診室五間（室內(nèi)設(shè)備由乙方自行購買，水電獨(dú)立裝電表，費(fèi)用乙方承擔(dān)）。其他輔助診室由甲方提供。

第二條：合作時(shí)間

合作期限暫定為______年，自______年______月______日至______年______月______日。合同期滿若需續(xù)簽合作協(xié)議，應(yīng)在本協(xié)議期滿提前______個(gè)月向甲方申請(qǐng)，甲方應(yīng)與第三方同等條件的情況下優(yōu)先考慮給予乙方續(xù)簽。

第三條：資金投入

乙方負(fù)責(zé)?？频乃型顿Y費(fèi)用共______元，并負(fù)責(zé)?？频慕?jīng)營管理活動(dòng)，專科由乙方獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧（必須保證合法正規(guī)，并保證醫(yī)療質(zhì)量）。

第四條：盈利分配

合作期間乙方每日營業(yè)額，甲方按______%提成。每月乙方應(yīng)向甲方交納房租、管理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元整（大寫：______元整），每年分______次交清。協(xié)議簽字生效即交前三個(gè)月的______元，第四個(gè)月交第二季度三個(gè)月的，共乙方每年需向甲方提交______元整（______萬元整）外交費(fèi)用。

第五條：合作終止相關(guān)約定

乙方如果因管理經(jīng)營不善，無法維持，必須提前______個(gè)月通知甲方，但協(xié)議終止后乙方須向甲方繳納風(fēng)險(xiǎn)押金______萬元整，______個(gè)月后無醫(yī)療糾紛全額退還乙方（前遺留的醫(yī)療事故、糾紛，一切責(zé)任仍由乙方承擔(dān)）。

第六條：甲方的權(quán)利與義務(wù)

1、負(fù)責(zé)辦理有關(guān)手續(xù)（包括協(xié)作醫(yī)生注冊(cè)手續(xù)）。

2、負(fù)責(zé)提供水電并安裝水電表（費(fèi)用由乙方承擔(dān)）。

3、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)院內(nèi)外有關(guān)部門的關(guān)系。如乙方發(fā)生醫(yī)療事故糾紛等問題，甲方應(yīng)及時(shí)派員協(xié)助解決，但由此所產(chǎn)生的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任均由乙方承擔(dān)。

4、負(fù)責(zé)為乙方統(tǒng)一掛號(hào)、收費(fèi)，掛號(hào)費(fèi)歸甲方所有，其余專科業(yè)務(wù)收入歸乙方所有，甲方每個(gè)月______日結(jié)賬。

5、在合作期間，甲方應(yīng)承諾不得開展與乙方相同科目，自然病人屬乙方業(yè)務(wù)范圍之內(nèi)。

第七條：乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方負(fù)責(zé)提供?？扑玫钠餍?、藥品必須符合國家醫(yī)藥監(jiān)督管理局的有關(guān)規(guī)定要求（正規(guī)廠家，證件發(fā)票齊全）。

2、乙方自行聘用?？漆t(yī)護(hù)人員，必須持有《畢業(yè)證書》、《資格證書》、《執(zhí)業(yè)證書》，并在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門申報(bào)注冊(cè)后方能上崗，一切費(fèi)用均由乙方自行承擔(dān)。如果發(fā)現(xiàn)沒有注冊(cè)人員上崗，由此產(chǎn)生后果由乙方負(fù)責(zé)，并罰款______元／人。

3、?？婆鋫溽t(yī)技人員必須遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從甲方醫(yī)院的統(tǒng)一管理，不得損害醫(yī)院形象。

4、乙方對(duì)?？票仨殗?yán)格規(guī)范管理，嚴(yán)格遵照國家有關(guān)法律法規(guī)依法行醫(yī)經(jīng)營。若因違規(guī)醫(yī)療廣告或發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故，乙方應(yīng)及時(shí)處理，以免擴(kuò)大影響，由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任均由乙方承擔(dān)。

5、合作期間，乙方必須配合做好醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，維護(hù)整個(gè)醫(yī)院的良好形象，不得包醫(yī)包治的承諾，不得收受紅包，不得在科室發(fā)藥、收費(fèi)，如果發(fā)現(xiàn)一次，當(dāng)月罰人民幣_(tái)_____元／次（______元整）。發(fā)現(xiàn)超范圍看其他科室患者每次罰人民幣_(tái)_____元整（______元整）。

第八條：違約責(zé)任

若一方發(fā)生違約行為，守約方可自行決定終止本協(xié)議，并有權(quán)追究違約方的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)取?/p>

第九條：其他

1、未盡事宜，甲、乙雙方協(xié)商進(jìn)行規(guī)定，任何一方不能單方面終止協(xié)議，如因一方面終止協(xié)議，所造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)賠償對(duì)方，除不可抗拒因素外。

2、本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份。經(jīng)雙方法定代表或授權(quán)代表簽字后生效。

甲方：

代表：

______年______月______日

乙方：

代表：

______年______月______日

第11篇 醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書正規(guī)版

合同甲方：_________________

醫(yī)院乙方：_________________(患者或其家屬)

鑒于患者 曾于 ______年 ______月______日至 ______年 ______月______日在合同甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法

合同甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：

醫(yī)療費(fèi)：_________________

交通費(fèi)：_________________

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_________________

殘疾賠償金：_________________

死亡賠償金：_________________

后續(xù)治療費(fèi)：_________________

殘疾輔助器具費(fèi)：_________________

精神損害賠償金：_________________

其他：

第二條合同甲方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第一條規(guī)定的款項(xiàng)

第三條在合同甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向合同甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還合同甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)

第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：_________________

乙方：_________________

______年 ______月______日

第12篇 醫(yī)療事故賠償協(xié)議書

甲方：_______________ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：_________________ （患方）

甲乙雙方根據(jù)《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：

身份證 號(hào)： 住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三、 醫(yī)療事故原因

四、 賠償數(shù)額

1、 醫(yī)療費(fèi) ： 元；

2、誤工費(fèi)： 元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元；

4、陪護(hù)費(fèi)： 元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 元；

6、殘疾用具費(fèi)： 元；

7、 喪葬費(fèi) ： 元；

8、被 撫養(yǎng) 人生活費(fèi)： 元；

9、交通費(fèi)： 元；

10、住宿費(fèi)： 元；

11、 精神損害 撫慰金： 元；

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi)： 元（不超過2人）

合計(jì)： 元

五、 賠償款給付時(shí)間：

六、 違約責(zé)任

七、 其他

1、 出院處理：

2、 如為死亡患者，尸體處理

3、 其他

八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方： 乙方：

代理 人： 代理人：

日期： 日期：

見 證人 ：

日期：

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

第13篇 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書范本

甲方：____________縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室

乙方：____________________

為確保我縣參合農(nóng)民享受更好的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)及農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用管理的若干意見》《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)乙方申請(qǐng)，甲方審定，甲方確定乙方為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議。

第一章 總體要求

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān) 法規(guī) 政策規(guī)定。

第二條 甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 甲乙雙方要加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高運(yùn)行機(jī)制，制定相應(yīng)措施，方便群眾就醫(yī)報(bào)帳。

第四條 甲乙雙方要健全各種制度、完善所有資料，按時(shí)統(tǒng)計(jì)、及時(shí)報(bào)表。

第二章 甲方權(quán)力和義務(wù)

第五條 甲方具有以下權(quán)力權(quán)力和義務(wù)：

1.監(jiān)督乙方對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)法規(guī)政策規(guī)章的落實(shí)。

2. 為乙方及時(shí)提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的指導(dǎo)(乙方需交全年補(bǔ)助金額1%的網(wǎng)絡(luò)使用費(fèi))。

3. 為乙方及時(shí)提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)帳。

4. 為乙方及時(shí)傳達(dá)相關(guān)政策和提供政策咨詢。

5. 對(duì)乙方不按相關(guān)政策執(zhí)行的行為進(jìn)行查處,一年內(nèi) 警告 三次或以上不改者,或連續(xù)兩年評(píng)審不合格者,甲方有權(quán)暫?；蛏暾?qǐng)取消乙方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第三章 乙方權(quán)力和義務(wù)

第六條 乙方具有以下權(quán)力和義務(wù)：

1. 乙方要完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織機(jī)構(gòu),健全各項(xiàng)制度，有領(lǐng)導(dǎo)分管有專人負(fù)責(zé)，資料齊全并收集整理歸檔。

2. 乙方在醫(yī)院醒目處要懸掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌(要規(guī)范不能太小)設(shè)立宣傳專欄，定期公示三級(jí)醫(yī)療補(bǔ)償情況設(shè)置投訴箱方便群眾投訴。

3. 乙方在參合病人入院時(shí)，其責(zé)任醫(yī)生和經(jīng)辦人要認(rèn)真檢查病人合作醫(yī)療證、 身份證 或戶口簿，嚴(yán)防頂替假冒。

4. 乙方在診治病人時(shí)要熱情和氣、因病施治、規(guī)范檢查、合理用藥。嚴(yán)禁放寬入院標(biāo)準(zhǔn)(特別是掛床現(xiàn)象)、多收費(fèi)、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時(shí)必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷、填假清單、開假發(fā)票。

5. 乙方診治農(nóng)合門診病人時(shí)要使用規(guī)定的統(tǒng)一處方，收治住院的要嚴(yán)格按湖南省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》書寫合作醫(yī)療病歷。對(duì)外傷患者的外傷原因應(yīng)該在病歷中做出如實(shí)記錄。

6. 乙方要把合作醫(yī)療住院病人進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)以示區(qū)分。

7. 乙方應(yīng)按要求合理控制 醫(yī)療費(fèi)用 和住院率

(1)嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例，縣鄉(xiāng)兩級(jí)自費(fèi)藥品分別控制在10%、5%以內(nèi)。

(2)嚴(yán)格控制次均住院天數(shù)按附表進(jìn)行。

(3)嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用按附表進(jìn)行。

(4)嚴(yán)格控制次均床日費(fèi)用按附表進(jìn)行。

(5)嚴(yán)格控制住院率(按住院率控制方案進(jìn)行)。

(6)提高可報(bào)比例，省市縣鄉(xiāng)不能低于80%、85%、90%、97%。

(7)提高補(bǔ)償率鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院不能低于70.5%，建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院不能低于68%，非建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院不能低于67%，縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、南方醫(yī)院不能低于56%，縣第二醫(yī)院、縣博愛醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院不能低于55%，縣婦保院不能低于53%。

8. 嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率縣級(jí)醫(yī)院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院不能超過30%。沒有資質(zhì)開展剖宮產(chǎn)的嚴(yán)禁行剖宮產(chǎn)。

9. 農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償必須打印在合作醫(yī)療證上,讓補(bǔ)償對(duì)象明確補(bǔ)償金額，并及時(shí)補(bǔ)償、嚴(yán)禁多報(bào)少補(bǔ)現(xiàn)象發(fā)生。

10. 乙方在補(bǔ)償時(shí)錄入數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確完整，報(bào)賬時(shí)須帶補(bǔ)償后的醫(yī)療證復(fù)印件，不能出現(xiàn)總費(fèi)用和實(shí)際發(fā)生費(fèi)用不符現(xiàn)象，補(bǔ)償資料要齊全。

11. 乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單，讓病人進(jìn)行明白消費(fèi)。

12. 乙方收治參合外傷病人時(shí)，必須查明外傷原因，確定是否有責(zé)任方，對(duì)無法確定是否有責(zé)任方的要及時(shí)報(bào)告給縣合管辦。

13. 衛(wèi)生院保證參合合信息錄入的質(zhì)量，要求準(zhǔn)確及時(shí)，嚴(yán)禁人為改動(dòng)。

14. 衛(wèi)生院為轄區(qū)內(nèi)參合病人縣外住院代辦補(bǔ)償業(yè)務(wù)。

15.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立和完善醫(yī)院管理系統(tǒng)，做好和農(nóng)合操作系統(tǒng)的對(duì)接工作。

16.乙方必須按時(shí)參加甲方召集的會(huì)議和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

17. 各定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定費(fèi)用控制方案，組織科室學(xué)習(xí)并落實(shí)。

18. 乙方對(duì)甲方處理有權(quán)進(jìn)行 申訴 。

第四章 違約責(zé)任

第七條 為了充分明確甲、乙雙方責(zé)任，更好地落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，保證協(xié)議按期按約執(zhí)行，乙方每年要向甲方交納一定數(shù)量的 違約金 ，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院、縣________醫(yī)院為________元，縣婦幼保健院、、康復(fù)醫(yī)院為________元，全縣中心衛(wèi)生院、________醫(yī)院為________元，建制鄉(xiāng)衛(wèi)生院________元，非建制衛(wèi)生院為________元，定點(diǎn)門診為________元。乙方?jīng)]有違約其違約金轉(zhuǎn)抵下年違約金，違約扣除剩余部沖抵下年違約金并補(bǔ)足規(guī)定總額。

第八條 乙方在實(shí)施過程中沒有健全的組織機(jī)構(gòu)和制度沒有領(lǐng)導(dǎo)分管，沒有專人負(fù)責(zé)，資料不齊、不整理歸檔，每缺一頂扣違約金________元。

第九條 乙方?jīng)]有在醫(yī)院醒目處懸掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌沒有設(shè)立宣傳欄和公示欄沒有建立投訴箱方便病人投訴, 每缺一項(xiàng)扣違約金________元，不公示或不及時(shí)公示發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元。

第十條 乙方在參合病人入院時(shí)，其責(zé)任醫(yī)生和經(jīng)辦人不認(rèn)真檢查病人合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿，發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元，有假冒或冒名頂替者，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元并追回補(bǔ)償款項(xiàng)，有意讓人頂替按造假論處。

第十一條 乙方在診治病人時(shí)態(tài)度不好、不因病施治、不規(guī)范檢查、不合理用藥。超出的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)原價(jià)退還給病人并扣相應(yīng)數(shù)量的違約金。需要大型檢查不使用告知書的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元，與診斷不符、與病情無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用不補(bǔ)償并扣相應(yīng)數(shù)額的違約金。開假發(fā)票套取農(nóng)村合作醫(yī)療基金的發(fā)現(xiàn)后按發(fā)票數(shù)額的3-5倍扣違約金。掛床發(fā)現(xiàn)一例不報(bào)銷并扣違約金________元(如果醫(yī)院沒有正當(dāng)理由必須給病人補(bǔ)償)。

第十二條 乙方診治農(nóng)合門診病人不用規(guī)定的統(tǒng)一處方，每發(fā)現(xiàn)一張扣違約金________元收治住院的不嚴(yán)格按湖南省衛(wèi)生廳頒布的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》書寫合作醫(yī)療病歷的，每缺一項(xiàng)扣違約金________元(每份扣完________元為止)，現(xiàn)場檢查沒有病歷的每份扣________元。對(duì)外傷患者的外傷原因應(yīng)該在病歷中做出如實(shí)記錄,不做如實(shí)記錄的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元。

第十三條 乙方不把合作醫(yī)療住院病人統(tǒng)一標(biāo)識(shí)無法區(qū)分發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元。

第十四條 不嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品比例縣鄉(xiāng)兩級(jí)在10%、5%以內(nèi)的，按月每超過1%扣違約金________元。

第十五條 縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)比例達(dá)不到90%和97%的，每下降1%扣扣總補(bǔ)償金額2%的違約金。達(dá)不到規(guī)定的補(bǔ)償率的每下降1%扣違約金________元(此大項(xiàng)按月計(jì)算年終決算)。

第十六條 乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補(bǔ)償業(yè)務(wù)的發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元。

第十七條 不嚴(yán)格控制平均住院天數(shù)，每超過一天扣違約金________元。

第十八條 不嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用，超出部分按懷化市“指導(dǎo)意見”扣相應(yīng)數(shù)額的違約金。

第十九條 不嚴(yán)格控制平均住院床日費(fèi)，超出部分按懷化市“指導(dǎo)意見”扣相應(yīng)數(shù)額的違約金。

第二十條 不嚴(yán)格控制住院率，按住院率控制方案落實(shí)。

第二十一條 不及時(shí)補(bǔ)償?shù)陌l(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元出現(xiàn)多報(bào)少補(bǔ)現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)后按資金差額的3-5倍數(shù)額扣違約金(縣外代辦業(yè)務(wù)參照?qǐng)?zhí)行)，補(bǔ)償資料不齊的每缺一項(xiàng)扣違約金________元。

第二十二條 乙方補(bǔ)償錄入數(shù)據(jù)不完整，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元，夸月沖紅發(fā)現(xiàn)1例扣違約金________元。

第二十三條 乙方不給參合住院病人每日清單者，發(fā)現(xiàn)一例扣違約金________元。

第二十四條 乙方不按時(shí)參加甲方召集的會(huì)議和業(yè)務(wù)培訓(xùn)一次扣違約金________元，不參加一次扣________元。

第二十五條 乙方錄入信息質(zhì)量不高、不及時(shí)、不準(zhǔn)確，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣違約金________元,有意篡改信息發(fā)現(xiàn)一次扣違約金________元，如果篡改信息量大將根據(jù)信息量大小加重處違約金。因衛(wèi)生院原因未能使相應(yīng)地方及時(shí)啟動(dòng)農(nóng)合將據(jù)情節(jié)輕重處違約金____________元。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未制定費(fèi)用控制方案的扣違約金________元，并督促制定。

第二十七條 其它未盡事宜雙方協(xié)商解決，乙方對(duì)扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金后15日內(nèi)申請(qǐng)行政復(fù)議或直接向人民法院起訴。

第二十八條 本協(xié)議有效期自________年____月____日至________年____月____日止(____年)。

甲方( 法人代表 簽字)________乙方(法人代表簽字)________

甲方單位(印)________ 乙方單位(印)________

________年____月____日

第14篇 醫(yī)療產(chǎn)學(xué)研合作協(xié)議書范本新

甲方：

代表：

地址：

電話：

乙方 ：

代表：

地址：

電話：

為促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，甲方經(jīng)友好協(xié)商，就甲乙雙方開展醫(yī)療產(chǎn)學(xué)研技術(shù)合作，達(dá)成本協(xié)議。

第一條：合作內(nèi)容

乙方向甲方開放相關(guān)的實(shí)驗(yàn)儀器設(shè)備及圖書資料，優(yōu)先向甲方轉(zhuǎn)讓科技成果，幫助甲方解決醫(yī)療器械生產(chǎn)改造過程中遇到的技術(shù)難題，并根據(jù)甲方需要開展醫(yī)療器械技術(shù)開發(fā)和技術(shù)服務(wù)。

第二條：雙方責(zé)任

1、乙方根據(jù)甲方企業(yè)對(duì)醫(yī)療器械發(fā)展的需要，對(duì)具有前瞻性和應(yīng)用價(jià)值的研究課題，甲、乙雙方組成聯(lián)合課題組進(jìn)行研究攻關(guān)。

2、在保障甲方生產(chǎn)有序進(jìn)行的前提下，甲方依據(jù)相關(guān)計(jì)劃安排，為乙方師生提供專業(yè)參觀、實(shí)習(xí)、見習(xí)和科研試驗(yàn)的條件。乙方創(chuàng)造條件開設(shè)與甲方醫(yī)療器械生產(chǎn)實(shí)際需要有關(guān)聯(lián)的專業(yè)和專業(yè)方向。

3、乙方根據(jù)甲方需要，為甲方定向培養(yǎng)本科生，學(xué)生在假期可到甲方實(shí)習(xí)，畢業(yè)后，甲方按擇優(yōu)錄取的原則優(yōu)先加以錄用。

4、甲乙雙方本著人才資源共享的原則，開展人才交流：甲方選派科技專家為乙方學(xué)生授課、指導(dǎo)生產(chǎn)實(shí)習(xí)和畢業(yè)設(shè)計(jì)；乙方選派科技專家?guī)椭追介_展科學(xué)研究和生產(chǎn)管理活動(dòng)。

5、甲乙雙方開展其他有利于雙方發(fā)展的交流活動(dòng)。

第三條： 本協(xié)議有效期

自______年______月______日至______年______月______日，若有變動(dòng)可由雙方協(xié)商修訂。

第四條：保密約定

雙方將嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)品、技術(shù)等科研成果的商業(yè)保密，在 合作協(xié)議 終止后的______年內(nèi)，雙方仍有責(zé)任遵守對(duì)涉及對(duì)方產(chǎn)品和科研成果的技術(shù)、文檔、數(shù)據(jù)和有關(guān)信息不作為商業(yè)目的的轉(zhuǎn)讓。

第五條： 違約責(zé)任

1、甲方和乙方應(yīng)正當(dāng)行使權(quán)利，履行義務(wù)，保證本協(xié)議的順利進(jìn)行。

2、任何一方?jīng)]有充分、及時(shí)履行義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任；給其他方造成損失的，應(yīng)賠償其他方由此所遭受的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失。

第六條：爭議解決

協(xié)議有效期內(nèi)，若雙方發(fā)生任何爭議，應(yīng)本著相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。如果協(xié)商不成，雙方可向______方所在地人民法院 訴訟 。

第七條：其他

1、 本協(xié)議一式______份 ，雙方各保存______份。

2、協(xié)議中未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

甲方（簽章）：

代表人（簽字）：

______年______月______日

乙方（簽章）：

代表人（簽字）：

______年______月______日

第15篇 江西省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書模板

經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時(shí)限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷，特簽訂以下協(xié)議：

一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。

二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)(普通人員每天______元，保健人員每天______元)。

四、高額診療項(xiàng)目(含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于______元的檢查項(xiàng)目)，應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng)。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單)和《省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單》到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

六、其他事宜：

以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

轉(zhuǎn)診人簽字：

年月日

享受單位簽字(蓋章)：省公醫(yī)辦(蓋章)：

年月日 年月日