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第1篇 最新工傷私了協(xié)議書范本
___年_月__日___同志在_____樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從__層乘室外人貨電梯下來，去__北側(cè)水電庫房換工具，為抄近路準備從樓內(nèi)穿過，途經(jīng)___段南側(cè)黃沙堆時，被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網(wǎng)片砸中，___同志受傷后，公司及時派人將其送入____進行診治，現(xiàn)基本恢復(fù)___同志于___年_月中旬出院，現(xiàn)據(jù)____本人愿意經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：
⑴公司承擔____同志___年_月__日~___年_月中旬在院期間的全部藥費、 護理費 、誤工費和伙食營養(yǎng)費共計______元合計：(大寫：_______整)。
⑵公司另外補助___同志的日后誤工費、后期手術(shù)費及其它各項費用共計______(大寫：__元)， ____同志同意一次性處理。
⑶___同志領(lǐng)取一次性補助款后，自愿與公司勞務(wù)單位解除所有勞動合約，離開施工現(xiàn)場回原籍自行進行補養(yǎng)及二次手術(shù)，日后同公司及勞務(wù)用工單位不在發(fā)生任何的費用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴，若再投訴相關(guān)單位與公司及勞務(wù)用工單位無任何責任關(guān)系，用工單位概不承擔任何經(jīng)濟責任和法律責任。
本協(xié)議雙方簽字認可后，具有法律效力。本協(xié)議一式四份，勞務(wù)用工單位，傷者家屬，傷者及家屬代表各保留一份。報_____一份。
單位負責人簽字： 傷者簽字：
傷者家屬代表簽字：
年 月 日
第2篇 最新工傷私了協(xié)議書
________年____月_____日___同志在_____樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從__層乘室外人貨電梯下來，去__北側(cè)水電庫房換工具，為抄近路準備從樓內(nèi)穿過，途經(jīng)___段南側(cè)黃沙堆時，被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網(wǎng)片砸中，___同志受傷后，公司及時派人將其送入____進行診治，現(xiàn)基本恢復(fù)___同志于__________年____月中旬出院，現(xiàn)據(jù)____本人愿意經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：
⑴公司承擔____同志________年____月_____日~________年____月中旬在院期間的全部藥費、 護理費 、誤工費和伙食營養(yǎng)費共計______元合計：(大寫：_______整)。
⑵公司另外補助___同志的日后誤工費、后期手術(shù)費及其它各項費用共計______(大寫：__元)，____同志同意一次性處理。
⑶___同志領(lǐng)取一次性補助款后，自愿與公司勞務(wù)單位解除所有勞動合約，離開施工現(xiàn)場回原籍自行進行補養(yǎng)及二次手術(shù)，日后同公司及勞務(wù)用工單位不在發(fā)生任何的費用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴，若再投訴相關(guān)單位與公司及勞務(wù)用工單位無任何責任關(guān)系，用工單位概不承擔任何經(jīng)濟責任和法律責任。
本協(xié)議雙方簽字認可后，具有法律效力。本協(xié)議一式四份，勞務(wù)用工單位，傷者家屬，傷者及家屬代表各保留一份。報_____一份。
單位負責人簽字：傷者簽字：
傷者家屬代表簽字：
________年____月____日
第3篇 工傷私了協(xié)議書范本
協(xié)議人：_____廠（以下簡稱甲方）
協(xié)議人：___（以下簡稱乙方）
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計肆萬捌仟元整（48000.00元）；
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
第4篇 工傷私了協(xié)議書常用范本
___年_月__日___同志在_____樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從__層乘室外人貨電梯下來，去__北側(cè)水電庫房換工具，為抄近路準備從樓內(nèi)穿過，途經(jīng)___段南側(cè)黃沙堆時，被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網(wǎng)片砸中，___同志受傷后，公司及時派人將其送入____進行診治，現(xiàn)基本恢復(fù)___同志于___年_月中旬出院，現(xiàn)據(jù)____本人愿意經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：
⑴公司承擔____同志___年_月__日~___年_月中旬在院期間的全部藥費、護理費、誤工費和伙食營養(yǎng)費共計______元合計：(大寫：_______整)。
⑵公司另外補助___同志的日后誤工費、后期手術(shù)費及其它各項費用共計______(大寫：__元)， ____同志同意一次性處理。
⑶___同志領(lǐng)取一次性補助款后，自愿與公司勞務(wù)單位解除所有勞動合約，離開施工現(xiàn)場回原籍自行進行補養(yǎng)及二次手術(shù)，日后同公司及勞務(wù)用工單位不在發(fā)生任何的費用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴，若再投訴相關(guān)單位與公司及勞務(wù)用工單位無任何責任關(guān)系，用工單位概不承擔任何經(jīng)濟責任和法律責任。
本協(xié)議雙方簽字認可后，具有法律效力。本協(xié)議一式四份，勞務(wù)用工單位，傷者家屬，傷者及家屬代表各保留一份。報_____一份。
單位負責人簽字： 傷者簽字：
傷者家屬代表簽字：
年 月 日
